El diagnóstico clínico precoz del melanoma maligno: Desarrollo de los criterios ABCD para mejorar la sensibilidad diagnóstica.
Brent P. Hazen¹, Ashish C. Bhatia², Tarif Zaim³,
y Robert T. Brodell⁴
Dermatology Online Journal 5(2): 3
Traducido por Ignacio García Doval

Introducción

Para contener el avance del melanoma maligno (MM), teniendo en cuenta su incidencia creciente en los EE. UU., es necesario mejorar en el diagnóstico precoz y conseguir la exeresis quirúrgica completa.[1] El método de identificación de las lesiones melánicas preocupantes del "ABCD", descrito por Friedman et al., ha sido un instrumento útil para facilitar el diagnóstico de MM. Este método se basa en el análisis de cuatro características de la lesiones que facilitan el diagnóstico del MM: asimetría, bordes irregulares, color heerogeneo, y diámetro de 6 ó más mm. [4] En la práctica clínica se encuentran melanomas que no presentan ninguna (o pocas) de las características definidas por la regla del ABCD [5], especialmente melanomas in situ o con nvasión precoz. [6,7] En estas circunstancias, los cambios temporales en la morfología de la lesión pueden ser otro criterio importante a tener en cuenta. Los casos clínicos que describimos a continuación señalan la necesidad de incluir una nueva letra en la regla mnemotécnica: E de evolución. Proponemos, además, la adición de una sexta letra para remarcar la necesidad de biopsiar las lesiones llamativas, que no muestren las características clínicas típicas de benignidad, aunque no cumplan los criterios ABCDE. Proponemos la letra F (NT: de funny: extraño ) para las lesiones de "morfología llamativa".

Case Reports

Caso 1: Mujer de 52 años, con una pápula pigmentada en el dorso de la mano derecha ...
Caso 2: Mujer de 75 años con una lesión pigmentada de 5mm, de un año de evolución, en la parte posterior de la pierna derecha...
Caso 3: Mujer de 51 años con una lesión pigmentada en la pierna izquierda de 10 años de evolución....
Caso 4: Hombre de 55 años, con una lesión pigmentad aen el hélix izquierdo, de dos años de evolución...
Caso 5: Varón de 39 años, con una lesión pigmentada en el muslo derecho, que duele y ha crecido...

Discusión

La detección de melanomas por el médico durante el examen físico, ha demostrado resultar en la detección de tumores más finos , que la detección por el propio paciente, por sus familiares, o por otros medios. [8] Estos melanomas más finos se han asociado a una mejor evolución. [9] Aunque el ojo educado del médico prueba ser útil, persiste el hecho de que el diagnóstico de melanoma es difícil para muchos médicos. [5] Un estudio de Grin et al. mostró una sensibilidad diagnóstica del 84.5 0.000000e+00ntre los años 1974 y 1982, y más baja en los años previos. [10]

La regla del "ABCD" ha demostrado ser útil para el diagnóstico de melanoma maligno. Una de las claves de su éxito es la facilidad para ser recordada, tanto por médicos como por otras personas. Sin embargo, como hemos visto en los pacientes previos, estos criterios puede ser insuficientes para el diagnóstico de algunos melanomas. La historia de cambio de aspecto, específicamente de color y tamaño en los casos 1 y 2, la aparición de costras en el caso 3, y el crecimiento en los casos 4 y 5, fueron los signos que llevaron a la realización de biopsia y estudio histopatológico, y al diagnóstico de melanoma. (Tabla1)

Los cambios en un nevus han sido documentados como claves para el diagnóstico de melanoma. La Sociedad Americana Contra el Cancer (American Cancer Society) ha incluido en una gran campaña educativa los "cambios en un lunar" como uno de los "7 signos de alarma del cáncer". La importancia de estas modificaciones temporales es mayor en los melanomas precoces e in situ, en los que la regla del ABCD es, con frecuencia, inadecuada para el diagnóstico. [11] Se han descrito muchos tipos de cambio. Anderson y Silvers han sugerido el crecimiento rápido y la modificación de la pigmentación como signos clínicos importantes para el diagnóstico de melanoma. [5] Wick et al también han considerado los cambios en tamaño y color como elementos clave del diagnóstico precoz, estando presentes en el 71 % (tamaño) y en el 55% (color) de los tumores con nivel II de Clark. [11] Otros signos como la hemorragia, dolor, prurito, o pérdida de las líneas normales de la piel pueden, también, estar presentes en las lesiones de melanoma, pero son menos útiles por aparecer en tumores más evolucionados y extensos. [11,12]

Por estas razones creemos que debe añadirse la letra E a la regla mnemotécnica ABCD para el diagnóstico de melanoma. Se ha realizado una propuesta previa para añadir la "E", refiriéndose a la "elevación". [13] Sin embargo, muchos nevus benignos son elevados. Creemos que la "E" de Rigel: "Extensión más rápida que la de las lesiones vecinas" resalta aspectos importantes de la historia clínica del melanoma precoz.[14] Nuestra "E" , indicando evolución o cambio, incluye cambios en color (incluyendo eritema circundante y halo hiperpigmentado), tamaño, simetría, características de su superficie, prurito, dolor y hemorragia. De esta forma incluye un mayor número de cambios de los observados anteriormente.

Tras un análisis más intenso, nos dimos cuenta de que algunas características físicas de estas lesiones son difíciles de cuantificar, de no ser en forma negativa. Las lesiones no parecen nevus benignos típicos, hemangiomas en cereza, queratosis seborreicas, u otras lesiones benignas. Además, las lesiones parecen distintas de otras lesiones benignas presentes en el mismo paciente, el "signo del patito feo". [15] El diagnóstico intuitivo realizado por un clínico experto es muy sensible para el diagnóstico de otra neoplasia benigna frecuente, las verrugas víricas, en comparación con criterios normalizados. [16] Creemos que estas apreciaciones intuitivas pueden ser, también, críticas para el diagnóstico precoz del melanoma maligno. Por ello, añadimos la letra "F" (NT: de funny: extraño ) a la regla mnemotécnica ABCDE, para describir las lesiones de morfología llamativa. Estas lesiones deben ser biopsiadas y analizadas histologicamente, aunque no presenten otros signos de sospecha. Los casos 2 y 3 presentan signos sutiles que los hacen llamativos, y deberían ser suficientes para indicar la biopsia de las lesiones.

Otros signos de sospecha superficiales topográficos pueden reconocerse empleando métodos auxiliares como la fotografía seriada, sistemas expertos informáticos, y dermatoscopia.[17, 18, 19] Sin embargo, se requieren unos criterios previos para seleccionar las lesiones que serán sometidas a estos estudios. Además, la escasa disponibilidad y el entrenamiento que requieren, limitan la eficacia de estas tecnologías. Kittler et al. han recomendado la adicción de la letra "E", haciendo referencia a los cambios interpretables mediante la regla del ABCD para la microscopía de epiluminiscencia (dermatoscopia). [20]

Por supuesto, la experiencia del observador es otro factor crítico para el diagnóstico del melanoma maligno. El estudio de Cassileth et al mostró como sól el 14 0e los no dermatólogos identificaba cinco de seis melanomas, mientras el 69 0e los dermatólogos lo hacían. [1] Somos también conscientes de que algunos melanomas desafían la habilidad diagnóstica del más astuto de los clínicos, aplicando todos los criterios clínicos e histológicos.[21] En resumen, nuestro trabajo señala la necesidad de añadir las modificaciones evolutivas ("E") y los signos clínicos menos específicos ("F", de funny), a la regla del ABCD para aumentar su sensibilidad diagnóstica (Tabla 1). Al aumentar la sensibilidad diagnóstica de la regla, disminuiremos su especificidad, pero consideramos esto preferible en una enfermedad cuyo diagnostico tardío puede resultar fatal. Esperamos que la regla del "ABCDEF" sea un instrumento útil para la enseñanza y el diagnóstico precoz del melanoma, que permita salvar vidas.

Bibliografía