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DOJ
Index
Spanish
Portuguese

Tratamento da Sindrome de Sweet
(dermatose neutrofilica febril aguda)
Barbara Burrall, M.D.
Dermatology Online Journal 5(1):8
Traduzido para o portugues por Dr Ilo Furtado, Fortaleza, Brasil

Resumo


Conduta
tratamento de escolha

corticosteroides sistemicos
ratamentos alternativos

corticosteroides topicos
AINHs
iodeto de potassio
ciclosporina
doxiciclina
dapsona
colchicina
clofazimina
pentoxifilina

A sindrome de Sweet eh uma entidade caracterizada por febre de inicio subito, leucocitose, e papulas e placas bem demarcadas, eritematosas e dolorosas a palpacao, que mostram infiltrados neutrofilicos densos ao exame histologico. Embora possa ocorrer na ausencia de outras doencas, estah frequentemente associada a doencas hematologicas(inclusive leucemia) e imunologicas(artrite reumatoide, doenca inflamatoria intestinal). Tratamento com corticosteroides sistemicos costuma ter sucesso.


Descricao

A sindrome de Sweet, que foi descrita por R.D. Sweet em 1964, caracteriza-se por inicio subito de febre, leucocitose, e erupcao cutanea. A erupcao consiste de papulas e placas bem-demarcadas, eritematosas e dolorosas a palpacao, que mostram infiltrados neutrofilicos densos a microscopia. As lesoes podem surgir em qualquer parte, mas sao mais comuns na metade superior, incluindo a face. As lesoes individuais sao comumente descritas como pseudo-vesiculas ou pseudopustulas, mas podem ser francamente pustulosas, bolhosas ou ulcerativas. Envolvimento oral e ocular(conjuntivite ou episclerite) tem sido relatados com frequencia. Artralgias ou artrites estao presentes em 33-62%. Alveolite, osteomielite esteril, envolvimento renal, hepatico e do sistema nervoso central tem sido relatados. A entidade eh mais comum em mulheres e a idade media de inicio eh do meio para o final da sexta decada. A sindrome de Sweet pode durar de uma semana a ate quatro anos. Recorrencia eh comum [25-37].

Apresentacoes Clinicas

Achados clinicos da sindrome de Sweet
Pele
Outros Orgaos
  • Subito/frequentemente recorrente(25-35%)
  • Papulas e/ou placas bem-demarcadas
  • eritematosas e dolorosas a palpacao
  • Mais comum na face e metade superior
  • do corpo, mas pode surgir em qualquer
  • area
  • Pseudo-vesicula, pseudo-pustula
  • vesiculas, pustulas, bolhas
  • Mucosa oral
  • Artralgia/artrite (33-62%)
  • Olho(conjuntivite/episclerite)
  • Pulmao(alveolite)
  • Rim
  • Figado
  • Osso(osteomielite esteril)
  • Sistema nervoso central

Histopatologia

Histologia
Infiltrado neutrofilico peri-vascular denso
Leucocitoclasia pode estar presente
Ocasionalmente mesclado com monocitos/eosinofilos
Infiltrado em faixa na derme papilar
Edema dermico pode evoluir para bolha

Um infiltrado neutrofilico peri-vascular denso eh a caracteristica da sindrome de Sweet. Leucocitoclase pode ser vista. Celulas mononucleares e, ocasionalmente, eosinofilos podem ser encontrados de permeio. As celulas inflamatorias formam um infiltrado em faixa na derme papilar. Edema na derme pode ser visto e pode evoluir para formacao de bolha sub-epidermica. Em estados neutropenicos, os infiltrados podem ser menos neutrofilicos.

Etiologia/Patogenese

A etiologia da sindrome de Sweet eh desconhecida, embora presuma-se que seja um tipo de reacao de hipersensibilidade que leva a estimulacao de uma cascata de citocinas que precipitam a ativacao e infiltracao de neutrofilos. Foi postulada uma resposta imune mediada por celulas T. Analises de HLA tem dado resultados variados.Mizoguchi relatou um aumento na frequencia de HLA Bw54 em pacientes japoneses com sindrome de Sweet. Todavia, recentemente, em uma serie de 41 pacientes caucasianos europeus, nao foi encontrada nenhuma associacao HLA significativa.

Diagnosticos Diferenciais

  • Dermatose relacionada com derivacao intestinal
  • Celulites/erisipelas
  • Eritema nodoso disseminado
  • Erythema elevatum diutinum
  • Eritema multiforme
  • Vasculite leucocitoclastica
  • Pioderma gangrenoso

Doencas Associadas

Associacoes clinicas
DoencaOOccorrenciaComentario
Idiopathic/Classic
ate 71%
Predominancia feminina
entre 55 e 60 anos
Neoplasia hematologia
mais frequente
11-54%
 Neoplasia hematologia mais frequente
Grande variedade de tumores solidos
Sem predominancia feminina
Mais comum pustula/bolha
Mais frequente em face/parte superior
Doenca imunologica
19%
 Relapsing polychondritis
Artrite reumatoide
Dermatomiosite
Doenca do conjuntivo nao-especifica
Doenca inflamatoria intestinal
Infeccoes
Inf.trato respiratorio superior, infeccoes urinarias, pneumonia viral
inf. por Yersinia, Tifo
salmonelose, toxoplasmose
amigdalite, hepatite, vulvovaginite
infeccao por Helicobacter pylori
Reacao a drogas
G-CSF, acido all trans-retinoico
TMP-sulfametoxazol, hidralazina
contraceptivos orais, minociclina
litio, furosemida
Relacionada a gravidez
2%
odas apresentaram no 1o ou 2o trimestre
Maioria evoluiu para cura espontanea
Sem morbidade ou mortalidade fetal

Von den Dreisch resumiu sete series de casos e os categorizou em quatro grupos: classico/idiopatico(71%), para-inflamatorio(16%), paraneoplasico(11%), e relacionado a gravidez(2%). Todavia, mais recentemente, em uma grande serie de pacientes da Clinica Mayo, 54% tinham uma neoplasia ou algum tipo de doenca hematologica. A forma classica/idiopatica tem uma significativa predominancia feminina, já a forma paraneoplasica nao tem. Alem disso, a sindrome de Sweet paraneoplasica mais frequentemente apresenta lesoes algo atipicas, com formas mais pustulosas/bolhosas, bem como uma maior localizacao na metade superior e face. Casos paraneoplasicos estao mais comumente associados com neoplasias hematologicas, embora uma grande variedade de tumores solidos tambem seja encontrada. Em um estudo, 16 0e pacientes que nao apresentavam evidencia de neoplasia, no inicio, desenvolveram uma neoplasia em um ano. Assim, a sindrome de Sweet pode surgir bem cedo, no desenvolvimento de uma neoplasia, possivelmente em um estagio curavel. As series da Clinica Mayo encontraram 19 0os casos como tendo doenca imunologica associada, como policondrite recorrente, artrite reumatoide, dermatomiosite, doenca do tecido conectivo nao-especifica, e doenca inflamatoria intestinal. Uma variedade de infeccoes tem sido associadas com a sindrome, e incluem infeccoes do trato respiratorio superior, urinarias, pneumonia viral, infeccao por Yersinia, tifo, salmonelose, toxoplasmose, tuberculose e outras infeccoes micobacterianas, histoplasmose, infeccoes por citomegalovirus, amigdalite, hepatite, vulvovaginite e infeccao por Helicobacter pylori. Alem disso, tem sido identificados casos relacionados a drogas. O Fator Estimulante de Colonia de Granulocitos (G-CSF) tem sido relatado como causador de sindrome de Sweet e de outras dermatoses neutrofilicas. Quimioterapia com acido all transretinoico estimulou a sindrome de Sweet, que ocorreu concomitantemente com a diferenciacao neutrofilica induzida pela droga. Trimetoprim-sulfametoxazol, hidralazina, contraceptivos orais, minociclina, litio e furosemida tem sido relatados como drogas causadoras. Cerca de 2 0os casos tem sido associados a gravidez. Inicio no primeiro ou segundo trimestre, e a maioria curou espontaneamente. Nao ocorreu qualquer morbidade ou mortalidade fetal.

Exames Laboratoriais Especiais

Avaliacao Laboratorial
TesteOccorrenciaComentario
VHS elevado
>90%

Leucocitose
>8000

>10,000

80%

60%
Menos comum nas induzidas por droga
Anemia
54%
Associada a neoplasia
Trombocitopenia
Associada a neoplasia
Fosfatase Alcalina elevada
46%

ANCA reagente
0%
Nao associado nos estudos recentes

A velocidade de hemossedimentacao estah elevada na maioria dos pacientes com sindrome de Sweet. A contagem de leucocitos estah maior que 8000 em 80%, e que 10000 em 60 0os individuos afetados. Neutrofilia eh menos frequente em casos de reacao a drogas. Anemia e elevacao da fosfatase alcalina estao presentes em cerca de metade dos casos. A presenca de anemia e trombocitopenia tem sido associada a neoplasia maligna. Pacientes com sindrome de Sweet devem ser submetidos a um check-up para neoplasia maligna, adequado para a idade. Relatos iniciais sugeriam uma associacao entre sindrome de Sweet e positividade ANCA, embora avaliacao posterior tenha levantado duvida sobre essa associacao.

Conduta

Corticosteroides Sistemicos

Corticosteroides sistemicos tem sido o tratamento de escolha na maioria dos relatos de grande numero de pacientes. Geralmente, prednisona ou prednisolona eh usada com dose inicial de 0,5-1,5 mg por kg por dia. Reducao eh iniciada apos 2 a 4 semanas. Uma boa resposta pode ser prevista, se o mal estar passar em horas e as lesoes mucosas e a febre em 2 dias. As lesoes cutaneas devem regredir em 1 a 4 semanas. Todavia, recorrencia eh comum(25%). Doenca recorrente cronica eh vista em cerca de 15 0os pacientes.

Corticosteroides Topicos

Corticosteroides topicos e intra-lesionais tem sido usados como terapia adjuvante, juntamente com modalidades sistemicas. Sao ocasionalmente utilizados isoladamente e podem ser eficazes em casos leves.

Anti-Inflamatorios Nao-Hormonais

Indometacina parece promissora como uma alternativa aos corticosteroides. Sua utilidade foi, pela primeira vez, relatada em 1977.Recentemente, 17 em 18 pacientes responderam com resolucao apos indometacina. Nenhuma recorrencia foi verificada apos acompanhamento medio de 20 meses. A dose usada foi a seguinte: 150 mg por dia por 1 semana, 100mg/dia por 2 semanas. A indometacina era entao suspensa. Febre e artralgia foram atenuadas em 48 horas. A erupcao cedia em 7 a 14 dias. Naproxeno foi usado com sucesso em um paciente com Leucemia Mieloide Cronica.

Iodeto de Potassio

Alguns autores afirmam que o iodeto de potassio pode ser tao eficaz quanto os corticosteroides, e que as recidivas podem ser menos frequentes. Todavia, os relatos de uso de KI tendem a ser mais antigos e com menores numeros de pacientes que os relatos com corticosteroides. Mesmo assim, varios estudos mostraram clareamento efetivo com o uso do KI. Nesses estudos, 900mg por dia eram iniciados. Os sintomas melhoravam em 48 horas e as lesoes cutaneas cediam em 1 semana, na maioria dos casos. Em alguns casos, a droga foi suspensa apos apenas 2 semanas, e nao houve entes desenvolveram uma grave vasculite, atribuida ao KI.

Ciclosporina

Varios casos foram relatados de resposta a ciclosporina. As doses iniciais tem variado largamente, de 2-10mg por kg por dia. A esposta tem sido rapida (em 1 semana). A reducao gradual tem sido dificil em alguns casos.

Doxiciclina

Joshi relatou 2 casos de tratamento bem sucedido com doxiciclina. O tratamento se iniciava com 100mg, duas vezes ao dia(BID). As lesoes involuiram em 3 a 4 semanas. A doxiciclina foi suspensa apos 6-8 semanas. Nao foram percebidas recorrencias em nenhum dos 2 pacientes, mas o tempo de acompanhamento nao foi relatado.

Dapsona

Poucos casos responderam a dapsona em doses de 100-200 mg por dia. Tambem tem sido usada juntamente com a prednisona. Todavia, tambem tem sido relatada como sem utilidade.

Colchicina

Colchicina tem sido eficaz em alguns poucos relatos. A dose inicial usada foi 0,5 mg TID(3 vezes/dia). Geralmente a droga pode ser suspensa em sete dias. Alternativamente, a dose pode ser reduzida ao longo de 3 semanas. Todavia, outros autores relataram ser ineficaz.

Clofazamina

Clofazimina foi utilizada em apenas poucos casos, mas pareceu eficaz em doses de 200mg por dia. Melhora iniciou-se em uma semana, mas nao ficou clara a duracao do tratamento.

Pentoxifilina

Pentoxifilina foi testada como 400mg TID em 2 pacientes com sindrome de Sweet. Nenhum apresentou resposta.

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