Hipersensibilidade do Tipo Retardada: Teorias atuais com uma perspectiva historica.
C. Allen Black, Ph.D.
Dermatology Online Journal 5(1): 7
Traduzido para o portugues por Dr. Ilo Furtado, Fortaleza, Brasil

Abstract

Embora a reacao de hipersensibilidade do tipo retardada (HTR)tenha sido descoberta ha mais de 100 anos, a exata natureza da reacao tem sido objeto de intensos debates atraves dos anos. A reacao foi descoberta em 1882 por Robert Koch,mas somente nos anos 1940 Landsteiner e Chase provaram que a reacao era mediada pelo ramo celular e nao pelo ramo humoral do sistema imunologico. A primeira reacao HTR descrita usava apenas o antigeno tuberculinico (reacao tuberculinica), mas a definicao foi posteriormente expandida para incluir reacoes mediadas por celulas a outros antigenos bacterianos e virais, respostas a proteinas puras com adjuvantes ou haptenos, e reacoes do hospedeiro a enxertos. O teste cutaneo para HTR eh usado para avaliar se uma previa exposicao a um antigeno ocorreu. Quando pequenas quantidades de antigeno sao injetadas intradermicamente, uma resposta padrao eh produzida, incluindo induracao, edema e infiltrado monocitico no local da lesao, em 24 a 72 horas. Essa reacao, foi demonstrado ser completamente dependente da presenca de celulas T de memoria. Tanto as fracoes CD4+ e CD8+ de celulas T modulam uma resposta. Debate contemporaneo sobre a reacao esta concentrado no papel das celulas Th1 e Th2 originalmente descobertas por Mosmann. Foi sugerido que a celula Th1 seria o "indutor" de uma resposta de HTR, por secretar interferon gama (IFN ), um potente estimulador de macrofagos, enquanto a celula Th2 nao esta envolvida ou atua como um inibidor da resposta imune mediada por celulas. Apesar do inicial sucesso experimental dessa teoria, experimentos tem mostrado que celulas Th2 podem estar envolvidas em certos tipos de imunidade pro-inflamatoria mediada por celulas. Esta revisao concentrase na natureza das diversas formas de HTR que podem ser provocadas e as diversas provas experimentais que levaram as atuais teorias sobre HTR e o papel dela na imunidade celular.

Introducao

A hipersensibilidade do tipo retardada foi a primeira prova experimental de imunidade transferivel, levada somente pelas celulas imunes. As primeiras discussoes sobre o papel da imunidade celular e humoral comecaram no seculo XIX entre os "celularistas" franceses, liderados por Elie Metchnikof e os "humoralistas" alemaes. Os humoralistas acreditavam que a imunidade surgia a partir de fatores sericos(anticorpos e complemento), os quais diretamente destuiam bacterias. Os celularistas defendiam que fagocitos eram a base da imunidade.[1]No inicio dos anos 1900, os humoralistas tinham ostensivamente ganho a questao, com a caracterizacao bioquimica de anticorpos e complemento. Todavia, por volta dos anos 1940, experimentos confirmaram que ambas as teorias estavam essencialmente corretas. A funcao imune nao eh somente quimica(anticorpos e complemento)mas tambem celular(celulas T, celulas B e macrofagos). Robert Koch, o descobridor do bacilo da tuberculose foi o primeiro a demonstrar uma HTR em 1882.[2] Koch tentou usar sua preparacao de tuberculina como uma vacina profilatica e terapeutica. Infelizmente, o antigeno nao proporcionava protecao aos pacientes sadios, e quando injetada por via venosa em pacientes infectados, causava reativacao da doenca e, em alguns casos, morte. Alem disso, quando o antigeno era injetado intradermicamente, a resposta inflamatoria retardada(reacao tuberculinica)podia indicar se uma pessoa assintomatica havia sido exposta ao Mycobacterium tuberculosis. Somente em 1942, Landsteiner e Chase demonstraram que a reacao HTR podia ser transferida por uma fracao "somente celular".[3] A base do experimento era bem direta. Celulas de cobaias, que haviam sido imunizados com M. tuberculosis ou hapteno, foram transferidas para cobaias sadias. Posteriormente, quando antigeno ou hapteno era injetado nestes cobaias, provocavam uma resposta imune de memoria que nao estava presente nos sadios do grupo controle.[4] Isso nao ocorria quando a fracao serica era transferida. Coombs e Gell classificaram a hipersensibilidade do tipo retardada como Tipo IV.[5] Os outros tres tipos de hipersensibilidade sao Tipo I (imediata/IgE) na qual a reacao teste cutanea atinge o pico em duas horas, Tipo II (citotoxicidade mediada por anticorpo e complemento) e Tipo III (mediada por complexos antigeno-anticorpo).

As respostas de HTR foram bem caracterizadas. A reacao eh especifica para cada antigeno e causa eritema e endurecimento no local da injecao do antigeno em animais ou humanos imunizados. Injecao sistemica de antigeno resulta em febre, sintese de proteinas de fase aguda e em alguns casos, morte. O tipo de antigeno pode variar. Micobacteria, proteina, hapteno, e ate tecido enxertado sao capazes de induzir reacoes HTR. A histologia para HTR pode ser diferente para diferentes especies, mas as caracteristicas gerais sao um influxo de celulas imunes no local da injecao, macrofagos e basofilos em humanos e camundongos ou neutrofilos em cobaias, e endurecimento que se torna evidente em 24-72 horas. Embora eles sejam apenas uma pequena percentagem (10-20%)do infiltrado inflamatorio total em 48 horas, as celulas T (tanto CD4+ ou CD8+, dependendo do antigeno) sao necessarias para iniciar a reacao.[6,7]

Os subtipos de hipersensibilidade do tipo retardada

A forma classica de HTR eh induzida pela injecao intradermica de uma solucao de antigeno de Mycobacterium tuberculosis. Se o paciente tiver sido previamente exposto ao bacilo, edema e endurecimento resultarao. Waksman fornece um resumo da HTR[8]:"Cerca de 4 horas apos a injecao do antigeno, neutrofilos rapidamente se acumulam ao redor das venulas pos-capilares no local da injecao. O infiltrado neutrofilico rapidamente regride e com cerca de 12 horas a area torna-se infiltrada com celulas T e monocitos sericos e alguns basofilos, tambem distribuidos ao redor de venulas. As celulas endoteliais das paredes dessas venulas, tornam-se edemaciadas, mostrando aumento de organelas de biosintese e ficando permeaveis a macromoleculas plasmaticas. Fibrinogenio sai dos vasos sanguineos para os tecidos ao redor, onde eh convertido em fibrina. A deposicao de fibrina e, em menor escala, o acumulo de celulas T e monocitos no espaco tissular extravascular ao redor do local da injecao leva o tecido a edemaciar e endurecer. Endurecimento, a caracteristica da HTR, eh geralmente detectavel em cerca de 18 horas ou no maximo 24 horas em camundongos, 48 horas em cobaias, e 48-72 horas em seres humanos. A inflamacao entao regride. Relevante eh o fato que as cobaias tem uma resposta significativamente diferente a reacao tuberculinica. Ao inves de monocitos, o infiltrado primario eh neutrofilico." Em todas as especies, essa reacao eh mediada por uma combinacao de celulas T CD4+ e CD8+. Isso pode, em parte, ser resultado do fato de micobacterias terem fases de replicacao tanto intra-celular quanto extracelular.[9]

Muito semelhante a reacao tuberculinica, eh uma resposta do organismo a proteina pura combinada com um adjuvante. Essa forma de HTR foi descoberta em 1929 por Louis Dienes. Ele demonstrou que quando ovalbumina, uma proteina branca do ovo, que normalmente nao eh imunogenica, eh injetada em um tuberculo de tuberculose, o paciente se torna sensibilizado a proteina.[10]Mais tarde, com o surgimento do adjuvante de Freund, a reacao pode ser imitada combinando-se a proteina com micobacteria morta, em oleo.[11] Quando foi descoberto que qualquer proteina pura combinada com adjuvante poderia induzir uma resposta imune, essa reacao HTR foi denominada reacao de Jones-Mote, por ser fundamentalmente diferente da reacao tuberculinica em um aspecto relevante.[12,13] Se a proteina fosse injetada endovenosamente antes da imunizacao com proteina-hapteno ou proteina em adjuvante, a sensibilidade era abolida. Essa foi a primeira demonstracao de tolerancia imunologica, e nao era induzivel com o proprio antigeno tuberculinico.[14] A hipersensibilidade de Jones-Mote refere-se exclusivamente a HTR induzida por injecao de proteina em adjuvante ou proteina conjugada a haptenos.

A hipersensibilidade de Jones-Mote eh identica em tempo-evolucao a resposta tuberculinica, mas um maior numero de basofilos sao encontrados. Em alguns textos, essa reacao eh denominada hipersensibilidade basofilica cutanea. A resposta eh mediada pela celula T CD4+. [15] Quando essa reacao torna-se cronica, a inflamacao caracterizase como uma reacao granulomatosa. A celula T primaria envolvida na formacao do granuloma pode ser tanto uma celula CD4+ como uma CD8+, dependendo do tipo de antigeno. Celulas CD4+ regulam a resposta a proteina e patogenos extracelulares. Mas quando a infeccao eh viral ou intracelular, celulas CD8+ estao predominantemente envolvidas, e podem tambem transferir a reacao HTR.[16] No caso de coriomeningite linfocitica viral murina, a infeccao caracteriza-se por inflamacao das meninges e plexo coroide. Em camundongos imunossuprimidos ou que tenham sido dessensibilizados, nao se desenvolve doenca mesmo se altos niveis de virus forem encontrados.[17] Transferindo-se celulas CD8+ sensibilizadas, a inflamacao volta a ocorrer. Experimentos demonstraram que no caso do parasita Leishmania major, tanto celulas CD4+ como CD8+ estao envolvidas na doenca.[16,18]

Hipersensibilidade de contato (HSC) eh outra forma de imunidade mediada por celulas T que caracteriza-se como HTR e esta fortemente relacionada a reacao proteina em adjuvante. Foi originalmente descrita por Bennacerraf e Gell.[5]Pode ser induzida experimentalmente, aplicando-se hapteno sobre a pele e imita as reacoes a hera venenosa e a diversas drogas e produtos quimicos industriais ou domesticos. Pode tambem ser induzida, conjugando-se a proteina imune a um carreador de hapteno e entao injeta-se o composto.[8] Em pele humana a lesao pela aplicacao topica de hapteno eh de aparencia eczematosa ou vesiculosa. Semelhante a reacao proteina-adjuvante de Jones-Mote, tem um infiltrado marcantemente basofilico que invade a epiderme, mas evolui mais lentamente, alcancando a maior intensidade em tres a seis dias. [8]

Os mecanismos de HSC estao agora sendo compreendidos. Ha 3 eventos essenciais que tem de ocorrer para gerar uma reacao: sensibilizacao, transporte e provocacao. Na fase de sensibilizacao, um individuo sadio eh exposto pela primeira vez a hapteno, geralmente atraves da pele, mas, as vezes, atraves de inalacao ou ingestao. Geralmente nao ocorrem sintomas de exposicao. O hapteno liga-se covalentemente a qualquer proteina celular ou extra-celular. As proteinas modificadas quimicamente podem entao ser apresentadas pelas celulas apresentadoras de antigenos (CAA) a celulas T que reconhecem as proteinas modificadas como estranhas. Os alvos moleculares da maioria dos haptenos ambientais nao estao bem descritos, mas haptenos experimentais como acido sulfonico trinitrobenzenico e cloreto de picrila basicamente ligam-se a lisina e outras cadeias laterais nucleofilicas atraves de ligacao amida.[19] O grande anel benzenico e a proteina modificada podem entao ser reconhecidos por anticorpos, bem como por celulas T no contexto de MHC classe I e MHC classe II. Aposter pinocitado ou fagocitado a proteina, a CAA transporta-se de volta ate o linfonodo onde apresentarah o antigeno a celulas T ativadas e expandirah a populacao de clones.[20] Esses clones de celulas T de memoria que sao replicados no linfonodo podem entao gerar a fase de provocacao da resposta de hipersensibilidade.

Na fase de provocacao, CAAs locais apresentam o hapteno-proteina a celulas T de memoria circulantes. As celulas T, entao, recrutam mais celulas inflamatorias para o local de deposicao do antigeno. Na sensibilizacao cutanea, foi demonstrado que as celulas de Langerhans locais fazem importante papel ao apresentarem antigeno proprio modificado, no contexto de MHC classe II.[21,22] Todavia, tambem foi demonstrado que reacoes HSC podem ocorrer de uma maneira restrita MHC classe I.[23] Um possivel mecanismo que pode explicar esses resultados eh que ceratinocitos possam tambem atuar como CAAs, apresentando proteinas proprias hapteno-modificadas, no contexto de moleculas MHC classe I.[24] Outro grupo demonstrou que celulas de Langerhans apresentam hapteno-peptideos tanto em moleculas MHC classe I como classe II.[25] Embora nao exista consenso sobre o mecanismo exato, parece claro que ambos os sistemas MHC estejam envolvidos na reacao. Ha evidencia experimental que celulas T CD4+ regulem a magnitude e duracao da resposta das celulas T CD8+.[26,27] De fato, algumas das evidencias atuais sugerem que as celulas T CD8+ podem ter um papel mais importante na HSC, pois pacientes com AIDS que sao refratarios a reacao tuberculinica ainda apresentam reacoes de hipersensibilidade de contato,[28,29] bem como animais experimentais deficientes MHC classe II.[23,25]

Os mecanismos moleculares envolvidos na HSC tambem estao ficando mais claros. A celula apresentadora de antigeno quer seja uma celula de Langerhans ou outra forma de CAA precisa nao somente reconhecer o receptor de celula T e a molecula CD8+ e CD4+, mas tambem moleculas co-estimuladoras. Foi demonstrado que o par ligante B7/CD28 eh importante na regulacao da resposta de celula T a sensibilizantes de contato. Supressao da HSC tambem pode ocorrer. Um importante fator ambiental que suprime HSC tanto na fase de provocacao como na de sensibilizacao eh a radiacao UV local. Numerosos mecanismos para essa supressao foram propostos, incluindo deplecao de celulas de Langerhans, regulacao aberrante da secrecao de citocinas tanto por CAAs como por ceratinocitos e feed-back negativo de moleculas co-estimuladoras sobre as CAAs.[30-32] Um efeito obvio da radiacao UV eh a deplecao de celulas de Langerhans.[33] Prova experimental indica que a morte celular ocorre por apoptose ou morte celular programada, presumivelmente por extensa modificacao de DNA pela luz UV.[34] Celulas de Langerhans que sobrevivem tem expressao incomum da molecula co-estimuladora CD86 que, segundo foi demonstrado, transmite um sinal de regulacao negativa para celulas T.[30] Tolerancia mediada por UV tambem pode ser relevante na genese de melanomas, pois as celulas de Langerhans atuam na imunovigilancia contra neoplasias.[35]

Alem disso, doenca enxerto versus hospedeiro(DEVH) eh resultado de imunidade celular e um exemplo de resposta HTR. Um enxerto rejeitado tem um aspecto histologico semelhante a uma reacao tuberculinica e a rejeicao eh mediada por celulas T, especialmente as NK. Peter Medawar foi o primeiro a descobrir que a rejeicao de um enxerto pelo hospedeiro eh uma forma de imunidade mediada por celulas.[36] Ele ficou impressionado pelo intenso infiltrado monocitico em um orgao rejeitado que assemelhava-se a reacao tuberculinica e, embora inicialmente tenha caracterizado a resposta como do Tipo II, reacao de Arthus, experimentos subsequentes confirmaram que era realmente uma reacao HTR do Tipo IV. Experimentos de Brent, Brown e Medawar demonstraram que a injecao de um extrato celular de celulas alorreativas, e nao de soro, poderia induzir a classica reacao HTR se injetada subcutaneamente em uma cobaia que houvesse rejeitado um enxerto e nada aconteceria em um animal nao-manipulado.[37] As lesoes assemelhavam-se as da reacao tuberculinica aguda, mas tambem havia uma proliferacao fase tardia de histiocitos epitelioides, grandes e claros. Semelhantes, tambem, a imunidade celular tipo doenca enxerto vs hospedeiro, sao algumas doencas auto-imunes, tiroidite de Hashimoto, doenca de Sjogren, adrenalite, polimiosite, e anemia perniciosa. [8] A aparencia histopatologica eh de infiltracao mononuclear e destruicao tecidual. A celula T CD8+, visivelmente, eh a celula primaria a induzir as lesoes, embora um papel menor das celulas CD4+ tenha sido descrito. [8,38]

Molecular Mechanisms of DTH

Imunidade celular como na HTR eh descrita classicamente como pre- enchendo quatro criterios: 1) uma demanda por celulas T, evidenciada por tecnicas de transferencia de celulas T, 2) celulas T sao observadas na propria lesao, 3) sensibilizacao nao eh possivel em individuos com aplasia do timo (sindrome de DiGeorge) ou em animais de laboratorio experimentalmente privados de timo, 4) sensibilizacao presente eh extinta pelo tratamento com soro anti-linfocito. [8] A sequencia de eventos envolve numerosos tipos celulares e pode variar com o tempo, com a evolucao e em aspecto histologico. Todavia, um modelo para a reacao eh resumido por Abbas[39]:"Ao ser injetado o antigeno, celulas de Langerhan processam o antigeno e o apresentam a celulas T de memoria locais, sejam CD4+ ou CD8+. Essas celulas T, em conjunto com celulas de Langerhan ativadas secretam numerosas citocinas que causam os primeiros sinais de inflamacao. Em 2 horas, neutrofilos comecam a infiltrar-se no local de injecao. Atualmente, nao sabemos se as celulas T atraem diretamente os neutrofilos e monocitos ou se o endotelio vascular eh responsavel pelo recrutamento de leucocitos, mas esta ultima hipotese parece mais provavel. Durante os estagios iniciais da inflamacao, leucocitos migram exclusivamente atraves das venulas pos-capilares e nao seguem um gradiente de citocina evidente. Embora citocinas como membros da familia de quimocinas que sao secretadas por celulas T e macrofagos, provoquem atracao quimica de numerosas celulas imunes, eh pouco provavel que as citocinas estejam regulando diretamente o fluxo de celulas vindas da vasculatura. Ao contrario, eh provavel que o endotelio venular esteja recrutando as celulas para o local de injecao. As celulas endoteliais secretam vasodilatadores como a prostaciclina. Celulas T podem estar envolvidas ao induzir essas respostas, secretando Fator de Necrose Tumoral (FNT), que demonstrou potencializar enzimas produtoras de prostaciclina. A vasodilatacao causada pela prostaciclina otimiza o transporte de celulas imunes ao local agredido. As celulas endoteliais sofrem mudancas por acao de FNT e IFN (Interferon)em conjunto. As celulas endoteliais remodelam a membrana basal e permitem o extravasamento de macromoleculas plasmaticas, especialmente fibrinogenio. O aumento do volume de fluido lentifica o fluxo sanguineo e permite que os linfocitos consigam aderir mais rapidamente ao endotelio. Alem disso, celulas endoteliais sao tambem capazes de secretar quimocinas que atraem diversos tipos de celulas para o local. A IL-8 e a MCP-1, ambas membros da familia quimocina, demonstraram ser produzidas por celulas endoteliais e serem capazes de aumentar a mobilidade de leucocitos aderentes vindos do sangue periferico. O endotelio ativado sintetiza diversas moleculas de adesao como ELAM-1, VCAM-1 e ICAM-1. ELAM-1 seletivamente liga-se a neutrofilos. VCAM-1 liga-se a VLA-4 presente em linfocitos e macrofagos, e que tambem atua como receptor para integrinas de mucosas. ICAM-1 liga-se a LFA-1 em leucocitos. Pacientes com deficiencia de adesao leucocitaria tem infeccoes bacterianas e fungicas de repeticao, pois os polimorfonucleares nao podem se acumular nos locais infectados e eles nao fazem respostas intensas a testes de HTR." Seguindo esse padrao, ICAM-1, selectina P, selectina E e CLA1 foram demonstradas como potenciadas na hipersensibilidade de contato local.[40-43]

Dois tipos de celulas T helper(auxiliares) foram descritos, a celula Th1 e a Th2. A celula Th1 secreta interferon gama, o qual ativa macrofagos e induz uma resposta imune mediada por celulas.[44] Celulas Th2 secretam citocinas tais como IL-4, IL-5 e IL-6, as quais ativam celulas B e induzem imunidade humoral e tolerancia. Os dois tipos de respostas parecem ser mutuamente exclusivos. Inducao do fenotipo Th1 ou Th2 eh devido as celulas apresentadoras de antigenos secretando IL-12 que induz celulas Th1 ou secretando IL-10 que induz celulas Th2. Mosmann e outros originalmente propuseram que a celula Th1 que secreta interferon gama seja a unica celula T capaz de induzir uma reacao HTR. [44] Celulas Th2 secretoras de IL-4, IL-5 e IL-6 nao eram consideradas como envolvidas na reacao HTR, mas estudos atuais indicam que esse pode nao ser o caso. Embora Mosmann tenha demonstrado que nenhum de seus proprios clones Th2 podia induzir uma reacao HTR, outros grupos produziram clones Th2 que podem.[45] Alem disso, nem todos os clones Th1 de Mosmann que secretavam IFN gama podiam induzir HTR.[46] Xu relatou que em HSC, o tipo de hapteno definia se o sinal B7/CK28 seria ou inflamatorio com celulas Th1 predominando ou de tolerancia com celulas Th2 que geralmente expressam CD30, um marcador linfocitario de memoria.[47,48] Todavia, outros descreveram reacoes de hipersensibilidade de contato onde tanto celulas Th1 como Th2 foram detectadas.[49-51] Assim, a dicotomia Th1 versus Th2 pode nem sempre existir na inducao da hipersensibilidade do tipo retardado. A cinetica das respostas HTR sao ligeiramente diferentes, com a HTR Th2 durando apenas 48h enquanto a Th1 leva 72h, mas essa eh uma diferenca das menxores.[45]

Uma vez que celulas tenham sido recrutadas ao local, a relacao causa e efeito fica menos clara. Pelo menos 15 citocinas e mediadores inflamatorios diferentes tem sido relatados como presentes no local da inflamacao, dependendo do modelo utilizado. Incluem IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, G-CSF, GM-CSF, PGE2, MCP-1, FNT, FCT, IFN alfa, IFN beta e IFN gama.[52,53] Embora, de todas essas citocinas, o maior interesse tem estado nas chamadas citocinas Th1 e Th2, bem como no FNT em induzir ou bloquear uma resposta de HTR.[54] Estah claro que IFN gama pode mediar uma resposta de HTR. Altos niveis estao presentes no local de injecao de antigeno no caso de antigenos fungicos e bacterianos.[45,55,56] Injecao direta de IFN gama induz um infiltrado inflamatorio semelhante ao da injecao de proteina-adjuvante, mas de duracao mais curta.[57] FNT tambem eh capaz de induzir uma resposta HTR local em seres humanos, e eh mais efetivo do que mesmo o IFN gama.[54] IL-1 derivado de celulas de Langerhan demonstrou ser essencial na inducao de HSC e pode atuar pela inducao subsequente de producao de FNT.[58]

A fase tardia (24-72h pos-injecao) da HTR do Tipo IV nao foi ainda bem estudada. Nao estah bem claro quais mecanismos permitem supressao de lesao ou cicatrizacao. Presume-se que a reducao na concentracao de antigeno seja parcialmente responsavel, embora outros fatores certamente estejam envolvidos. Algumas evidencias apontam para um possivel papel das celulas Th2. Tanto IL-4 como IL-10, quando injetados sistemicamente, podem reduzir a magnitude da resposta ao teste cutaneo que ja tenha se iniciado, em um modelo de Leishmaniose, sendo a IL-10 a mais potente.[18] Quando experimentos semelhantes foram feitos com HTR de contato, IL-10 foi tambem capaz de reduzir o edema.[59] Quando a IL-10 era administrada durante a fase indutora de imunizacao tanto no modelo de Leishmania como no de hipersensibilidade de contato, nenhum efeito era observado. Todavia, em um estudo, a inibicao pela IL-10 foi observada na fase de sensibilizacao. Se o hapteno fosse conjugado a hemacias e entao injetado no camundongo para sensibilizar, ao inves de aplicacao topica, a IL10 poderia inibir a resposta tanto na fase de sensibilizacao como na de provocacao.[59] Isso indica que a forma de HTR induzida por hapteno-conjugado eh, de algum modo, diferente em sua fase de provocacao da hipersensibilidade de contato. Supressao da HSC por irradiacao UV induz secrecao de PGE2 derivada de APC, um esteroide imunossupressivo, IL-10 derivada de ceratinocitos e FNT.[31,60,61] Outros trabalhos demonstraram que a celula CD8+ epidermica e sua resposta a IL-12 tambem podem ter um papel na tolerancia mediada por UV.[59,62] Administracao de IL-12 bloqueia a inducao de tolerancia induzida por UV e pode atuar pela inibicao de celulas T CD8+ supressoras. IL-6 reduzirah o edema se injetada 24 horas depois do inicio da resposta no local em um modelo adjuvante e artrite.[63] FCT administrado sistemicamente, em lipossomas, tambem eh capaz de reduzir a resposta, mas nao quando dado como proteina soluvel.[64] Se FNT for administrado durante a sensibilizacao antigenica na HTR Tipo Jones-Mote, o edema eh reduzido em cerca de 75%.[65] Na reacao tuberculinica, se FNT for injetado no local onde o antigeno foi aplicado, o edema pode tanto ser reduzido quanto potencializado, dependendo na dose sensibilizante original de antigeno.[54] Os dados acumulados indicam um processo complexo de iniciacao e regulacao durante a HTR, e embora numerosas citocinas participem, nenhuma citocina isolada pode parar a reacao de HTR, presumivelmente porque sistemas redundantes estejam agindo durante a inflamacao.

Recentemente, com o advento da tecnologia de "knockout" genico, experimentos testando diretamente o papel dessas citocinas in vivo tem sido feitos. Interessante notar que camundongos deficientes em IFN gama, seu receptor ou receptor para FNT, todos esses sao capazes de fazer uma reacao HTR.[66-68] De fato, a resposta eh maior, medida pelo edema da pata, em knockouts que nos camundongos silvestres. Esses resultados sao o oposto do previsto pela teoria original Th1/Th2 de imunidade celular. Alem disso, Coffman demonstrou que a injecao de anti-IFN gama ou anti-FNT, tanto isoladamente como combinados, nao pode parar uma resposta HTR em um modelo Leishmaniose que tem sido usado como o padrao de modelo Th1.[18] Em outro modelo, onde a reacao HTR eh causada pela transferencia de clones Th1, Mosmann mostrou que tratamento anti-interferon gama somente reduzia o edema de pata em 50%.[69] Mesmo assim, estah claro que IFN gama estah intimamente associado com a resposta local, embora possa nao ser o iniciador da HTR. IFN gama e FNT podem ser detectados in situ e ex vivo em reacoes HTR.[53,70,71] Em biopsias de pele humana com reacao tuberculinica, RNAm de diferentes citocinas foram quantificados.[72] Em 100 0os pacientes (n=10), RNAm de IFN gama e IL-2 foram detectados. 60 0os pacientes nao tinham citocinas Th2 detectaveis, mas os outros 40% mostraram niveis detectaveis de IL-4, IL-5 e GM-CSF. Em pacientes com tuberculose e reacoes tuberculinicas positivas, foi encontrada IgE serica que reage contra o antigeno micobacteriano, e PBMCs estimulados por IL-4 produzida por antigeno.[73,74] Se a IL-4 nao estivesse envolvida na resposta tuberculinica, entao IgE nao deveria ter sido encontrada por ser a IL-4 o fator disparo da IgE.[75] Assim, HTR em seres humanos nao eh necessariamente uma reacao exclusivamente Th1. Mosmann modificou a teoria Th1/Th2 para adaptar-se aos novos dados. A atual teoria Th1/Th2 defende que IL-4 eh essencial para gerar uma reacao HTR sistemica. Isso eh confirmado pelo fato de camundongos deficientes em IL-4 nao poderem fazer uma reacao de HSC.[76] Um grupo recomendou a designacao de HTR1 e HTR2 para distinguir entre imunidade pro-inflamatoria mediada por celula estimulada por cada um dos respectivos clones.[77] Outro grupo concluiu que dependendo da dose de antigeno micobacteriano ou de o micobacterium estar emulsificado em adjuvante de Freund, seria observada uma HTR Th1 ou Th2.[38] Altas doses de antigeno ou antigeno em adjuvante levam a uma resposta Th2 que nao eh protetora, enquanto baixas doses levam a uma resposta Th1 que eh protetora. Ambos levaram a uma reacao HTR positiva, pela medida do edema na pata de camundongo.

Em suma, eh necessario ver a HTR nao como um fenomeno individual, mas como um grupo de reacoes a antigeno relacionadas. Essas incluem a reacao tuberculinica, reacao Jones-Mote, hipersensibilidade de contato e doenca enxerto versus hospedeiro. Essas reacoes podem ainda ser divididas em compartimentos CD4+ e CD8+ e , entao, subdivididas com base no padrao de secrecao de citocinas das celulas T. Estah claro que a imunidade celular tem de ser altamente adaptavel e, des-sa forma, variavel. O fagocito(monocito/macrofago) estah envolvido em todas essas respostas, as vezes como hospedeiro do patogeno, mas mais comumente como celula efetora. O exato mecanismo pelo qual o macrofago eh ativado ainda estah em debate, mas estah claro que eh necessaria uma celula T para iniciar a resposta. Quando a funcao das celulas T ou dos macrofagos estah comprometida, o conjunto da imunidade celular eh afetado. Isso leva a um profundo estado de imunocomprometimento organico. Claro que numa infeccao isso pode ser fatal, mas numa rejeicao de transplante, pode salvar uma vida. Resumindo, a HTR deve ser vista nao como uma resposta isolada do hospedeiro,mas como um componente de uma resposta coordenada e interrelacionada do hospedeiro a doenca.

Referencias