Hipersensibilidad retardada: teorías actuales con una perspectiva histórica
C. Allen Black, Ph.D.
Dermatology Online Journal 5(1): 7
Traducido por Beatriz Pacheco e Ignacio García Doval

Resumen

Aunque las reacciones de hipersensibilidad retardada (RHR) se descubrieron hace más de 100 años, sus mecanismos han sido objeto de debate durante este tiempo. Esta reacción fue descubierta por Robert Koch, en 1882 pero no fue hasta los años 40 cuando Lansteiner y Chase demostraron que era mediada por células y no por los mecanismos humorales del sistema inmune. Las primeras descripciones de la RHR eran inducidas por el antígeno de la tuberculina (reacción de tuberculina), pero la definición incluyó después reacciones mediadas por células frente a otros antígenos bacterianos y víricos, proteínas con adyuvantes o haptenos, y respuestas del huésped al aloinjerto. La prueba cutánea de RHR se utiliza para determinar si existe una exposición previa a los antígenos. Cuando se inyectan dérmicamente pequeñas cantidades de un antígeno se produce una respuesta característica que incluye induración, edema e infiltración monocítica en la zona en 24 a 72 horas. Esta reacción depende totalmente de la presencia de células T de memoria. Tanto las células CD4+ como CD8+ modulan la respuesta. La discusión actual sobre estas reacciones se centra en el papel de las células Th1 yTh2, descritas por Mosmann. Se ha sugerido que las células Th1 actúan como inductoras de la RHR, segregando interferón gamma (IFN ), un potente estimulador de los macrófagos, mientras que las células Th2 no actúan o inhiben la respuesta inmune mediada por células. A pesar del éxito experimental inicial de esta teoría, nuevas observaciones han indicado que las células Th2 pueden intervenir en ciertos tipos de inmunidad mediada por células proinflamatoria. Esta revisión se centra en las características de las diferentes formas de RHR que pueden ser inducidas y las pruebas experimentales que han conducido a las teorías actuales sobre RHR y su papel en la inmunidad mediada por células.

Introducción

La RHR fue la primera prueba experimental de inmunidad transferible a través de células inmunes. La discusión original sobre el papel de la inmunidad celular y humoral comenzó en el siglo XIX entre los "celularistas" franceses representados por Elie Metchnikof y los "humoralistas" alemanes. Los humoralistas creían que la inmunidad la producían factores séricos (anticuerpos y complemento) que destruían directamente las bacterias. Los celularistas consideraban que la base de la inmunidad eran los fagocitos. [1] A comienzos de este siglo los humoralistas parecían haber ganado el debate, tras la caracterización bioquímica de los anticuerpos y complemento. Sin embargo en los años 40 se confirmó que ambas teorías eran válidas. La función inmune no es sólo química (anticuerpos, complemento), sino también celular (células T, B, y macrófagos). Robert Koch, el descubridor del bacilo de la tuberculosis, fue el primero en demostrar una RHR en 1882.[2] Koch intentó emplear su bacilo muerto como vacuna profiláctica y terapéutica. Desafortunadamente, el antígeno no protegía a los pacientes no infectados, y, al inyectarlo de forma intravenosa en pacientes infectados, ocasionaba reactivación de la enfermedad y en algunos casos la muerte. Sin embargo, cuando el antígeno se inyectaba intradérmicamente, la respuesta inflamatoria retardada (reacción a la tuberculina) podía indicar si una persona asintomática había estado expuesta al Mycobacterium tuberculosis. No fue hasta 1942, cuando Landsteiner y Chase demostraron que la RHR podía ser transmitida por una fracción exclusivamente celular. [3] El experimento fue bastante sencillo, consistiendo en la transferencia de células de conejillos de Indias que habían sido inmunizados con Mycobacterium tuberculosis o hapteno, a conejillos no expuestos. Posteriormente, al inyectar antígeno o hapteno en estos animales se producía una respuesta inmune de memoria que no aparecía en los controles no expuestos. [4] Esto no ocurría cuando se transfería suero. Coombs y Gell clasificaron las RHR como tipo IV. [5] Los otros grupos de su clasificación eran las reacciones de hipersensibilidad tipo I (inmediatas- relacionadas con IgE) que se caracterizaban por una respuesta cutánea máxima a las 2 horas, tipo II (citotoxicidad medida por anticuerpos y complemento) y tipo III (mediadas por complejos antígeno-anticuerpo).

Las respuestas a la RHR han sido bien definidas. La reacción es antigenoespecífica y causa eritema e induración en la zona donde se ha inyectado el antígeno en personas y animales inmunizados. La inyección sistémica de antígeno provoca fiebre, síntesis de proteínas de fase aguda y en algunos casos la muerte. La naturaleza de este antígeno puede variar. Las micobacterias, proteínas, haptenos e incluso los tejidos injertados pueden inducir RHR. La histología de estas reacciones puede variar entre especies, pero las características generales son la aparición de células inmunes en la zona de la inyección, macrófagos y basófilos en los humanos y ratones o neutrófilos en los conejillos de Indias, y la induración que aparece en 24-72 horas. Aunque representa un porcentaje pequeño (10-20%) de las células inflamatorias a las 48, las células T (CD4 o CD8 dependiendo del antígeno) son imprescindibles para el comienzo de la reacción. [6,7]

Los subtipos de hipersensibilidad retardada

La forma típica de la RHR se induce con la inyección intradérmica de un antígeno de Mycobacterium tuberculosis. Si el huésped ha estado previamente expuesto a la bacteria, se producirá hinchazón e induración. Waksman aporta un resumen de la RHR [8]: "aproximadamente 4 horas después de la inyección del antígeno, los neutrófilos se acumularán rápidamente alrededor de las vénulas post-capilares en la zona de la inyección. El infiltrado neutrófilo disminuye rápidamente y al cabo de unas 12 horas aparecen, en la zona de la inyección, infiltrados con células T, monocitos sanguíneos y algunos basófilos, que también presentan una distribución perivenular.

Las células endoteliales que cubren estas vénulas se engrosan, muestran un aumento de organelas biosintéticas y se vuelven permeables a las macromoléculas del plasma. El fibrinógeno pasa de los vasos sanguíneos a los tejidos de alrededor, donde se convierte en fibrina. La acumulación de fibrina y, en menor proporción, de células T y monocitos dentro del espacio del tejido extravascular en la zona de la inyección provoca la hinchazón y la induración del tejido. La induración, signo de la RHR, se detecta generalmente alrededor de las 18 a 24 horas en los ratones, 48 horas en los conejillos de Indias, y de 48 a 72 horas en los humanos. Después, la inflamación disminuye. Hay que señalar el hecho de que los conejillos de Indias tienen una respuesta significativamente diferente a la reacción de la tuberculina. En lugar de monocitos, el infiltrado principal son los neutrófilos." En todas las especies esta reacción está mediada por una mezcla de células T CD4+ y CD8+. Esto puede ser en parte debido a que las micobacterias tienen ambas fases de replicación, la intracelular y la extracelular. [9]

La respuesta del huésped a la proteína pura mezclada con un adyuvante está estrechamente relacionada con la reacción de la tuberculina. Esta forma de RHR fue descubierta en 1929 por Louis Dienes. Demostró que cuando se inyecta ovoalbúmina, la proteína blanca de un huevo que normalmente no es inmunogénica, en un tubérculo de tuberculosis, el paciente se volverá sensible a la proteína. [10] Posteriormente, con la introducción del adyuvante de Freund, la reacción puede repetirse mezclando la proteína con micobacterium muerto en aceite. [11] Cuando se descubrió que cualquier proteína pura mezclada con adyuvante podía inducir a una respuesta inmune, la reacción RHR fue denominada reacción Jones-Mote ya que era básicamente diferente a la reacción de la tuberculina en un importante aspecto. [12,13] Si la proteína se inyectaba de forma intravenosa antes de la inmunización con proteína combinada con hapteno o proteína en adyuvante, entonces, la sensibilidad era eliminada. Esta fue la primera demostración de tolerancia inmunológica, y no se podía inducir con el propio antígeno de la tuberculina. [14] La hipersensibilidad de Jones-Mote atañe exclusivamente a la RHR inducida por la inyección de proteína en adyuvante o proteína combinada con haptenos.

La hipersensibilidad de Jones-Mote es idéntica en el tiempo a la respuesta de la tuberculina pero con un número mayor de basófilos. En algunos textos, esta reacción se denomina hipersensibilidad basófila cutánea. La respuesta está mediada por células T CD4+. [5] Cuando esta reacción se vuelve crónica, la inflamación se caracteriza por una reacción granulomatosa. La principal célula T vinculada a la formación de granuloma puede ser CD4+ o CD8+, dependiendo del tipo de antígeno. Las células CD4+ regulan la respuesta a la proteína y a los patógenos extracelulares. Pero cuando la infección es viral o intracelular son las células T CD8+ las que predominan, y pueden también, eventualmente, transferir la reacción RHR. [16] En el caso de la coriomeningitis linfocítica viral de los ratones, la infección se caracteriza por la inflamación de las meninges y el plexo coroide. En los ratones que están inmunosuprimidos o a los que se ha inducido tolerancia, no se desarrolla ninguna enfermedad aunque se pueden encontrar niveles altos de virus. [17] La inflamación aparece de nuevo con la transferencia de células CD8+ sensibilizadas. Para el parásito intracelular Leishmania major, los experimentos con ratones indican que tanto las células CD4+como CD8+ tienen que ver con la enfermedad. [16,18]

La hipersensibilidad (HC) es otra forma de inmunidad mediada por células T que se caracteriza como RHR y está estrechamente relacionada con la proteína en reacción adyuvante. Fue descrita originariamente por Bennacerraf y Gell. [5] Se puede inducir de forma experimental aplicando hapteno sobre la piel y reproduce las reacciones inducidas por zumaque venenoso (Rhus toxicodendron) y por diferentes fármacos y productos químicos industriales o de uso doméstico. También se puede inducir conjugando una proteína inmunizadora y un hapteno, e inyectando a continuación el complejo. [8] En la piel humana, la lesión de hipersensibilidad de contacto producida por la aplicación de hapteno sobre la piel es eccematosa o vesicular. Al igual que la reacción proteína-adyuvante de Jones-Mote, tiene un marcado infiltrado basofílico que invade la epidermis, pero evoluciona más lentamente, alcanzando su punto álgido en 3-6 días. [8]

Los mecanismos de HC se empiezan a conocer ahora. Existen tres acontecimientos fundamentales que deben ocurrir al generar una reacción: sensibilización, circulación y desencadenamiento. En la fase de sensibilización, un sujeto no expuesto previamente entra en contacto con el hapteno, generalmente a través de la piel pero a veces a través de la inhalación o la ingestión. Normalmente es asintomática. El hapteno se une de forma covalente a cualquier proteína celular o extracelular. Las proteínas modificadas químicamente pueden, entonces, ser presentadas por células presentadoras de antígeno (CPA) a las células T que reconocen la proteína modificada como algo extraño. Los epitopos de la mayoría de los haptenos medioambientales no han sido descritos adecuadamente, pero los haptenos experimentales como el ácido sulfónico trinitrobenceno y el cloruro pícrico se unen principalmente a la lisina y otras cadenas laterales nucleofílicas mediante un enlace amida. [19] El voluminoso anillo de benceno y la proteína modificada pueden ser reconocidos por los anticuerpos y por las células T en el contexto de MHC tipo I y MHC tipo II. Una vez que la CPA ha pinocitado o fagocitado la proteína, circulará de nuevo hacia el nódulo linfático de drenaje donde presentará el antígeno a las células T reactivas y expandirá la población clonal. [20] Estos clones de memoria de células T expandidos en el nódulo linfático pueden desencadenar, posteriormente la respuesta.

En la fase de desencadenamiento, las CPA locales presentan el conjugado hapteno-proteína a células T memoria circulantes. Las células T reclutan más células inflamatorias hacia la zona de acumulación de antígeno. Se ha demostrado que las células locales de Langerhans juegan un papel importante en la sensibilización cutánea, presentando autoantígenos modificados en el contexto de MHC tipo II. [21,22] Sin embargo, también se ha demostrado, que las reacciones HC pueden aparecer restringidas al MHC tipo I.[23] Una posible explicación para este fenómeno es que los queratinocitos pueden actuar como CPA, presentando las proteínas propias modificadas por el hapteno en el contexto de moléculas MHC tipo I.[24] Otro grupo ha mostrado que las células de Langerhans pueden presentar el complejo péptido hapteno en el contexto de MHC tipo I y tipo II.[25] Aunque no existe consenso sobre el mecanismo exacto, parece demostrado que ambos sistemas MHC participan en la reacción. Existen pruebas experimentales de que las células T CD4+ regulan la magnitud y duración de la respuesta de células T CD8+.[26,27] De hecho, las células CD8+ podrían desempeñar un papel más importante en la HC ya que los pacientes con SIDA anérgicos para la prueba de la tuberculina siguen teniendo reacciones de hipersensibilidad de contacto, [28,29] al igual que los animales experimentales carentes de MHC tipo II.[23,25]

Los mecanismos moleculares participantes en la HC se conocen cada vez mejor. La CPA, sea una célula de Langerhans u otra, debe reconocer además del receptor de células T y la molécula CD4 o CD8, otras moléculas coestimuladoras. El ligando B7/CD28 es importante en la regulación de la respuesta de células C a los sensibilizantes de contacto. También se puede suprimir la HC. Un factor ambiental que suprime la HC, tanto en las fases de sensibilización como de desencadenamiento, es la radiación UV local. Se han propuesto numerosos mecanismos que expliquen esta supresión, incluyendo la pérdida de células de Langerhans, la alteración en la secreción de citoquinas por CPA y queratinocitos y la disminución de moléculas coestimuladoras de CPA.[30,32] El efecto más obvio de la radiación ultravioleta es la desaparición de células de Langerhans.[33] Las pruebas experimentales indican que la muerte celular se produce por apoptosis, presumiblemente secundaria al daño grave del ADN por la luz UV.[34] Las células de Langerhans que sobreviven expresan de forma excepcional la molécula coestimuladora CD86 que aporta una señal reguladora negativa a las células T.[30] La tolerancia mediada por UV podría ser importante en la génesis del melanoma, al realizar las células de Langerhans una función de vigilancia contra neoplasias.[35]

La enfermedad injerto contra huésped (EICH) también se produce por inmunidad celular y es un ejemplo de RHR. Un aloinjerto rechazado tiene una histología similar a la reacción tuberculínica, siendo el rechazo mediado por células T con un papel fundamental de las células NK. Peter Medawar descubrió que el rechazo de los injertos es una forma de inmunidad mediada por células.[36] Los marcados infiltrados monocíticos en los órganos rechazados que simulan una reacción de tuberculina llamaron su atención. Originalmente, clasificó esta respuesta como tipo II (reacción de Arthus) pero estudios posteriores confirmaron que se trataba de una reacción tipo IV (RHR). Brent, Brown y Medawar mostraron que la inyección de un extracto celular de células aloreactivas, y no el suero, podrían desencadenar una clásica RHR al inyectarse subcutáneamente en un conejillo de Indias que había rechazado un transplante, pero no en el animal no expuesto.[37] Las lesiones simulaban una reacción tuberculínica pero mostrando una fase tardía de proliferación de histiocitos epitelioides grandes y pálidos. También muestran semejanza con la EICH algunas enfermedades autoinmunes, como la tiroiditis de Hashimoto, síndrome de Sjögren, adrenalitis , polimiositis, y anemia perniciosa.[8] Su aspecto histológico es de un infiltrado mononuclear con destrucción celular. De forma interesante, la célula T CD8+ es la célula T principal en la inducción de las lesiones, aunque las células CD4+ tienen un papel menor.[8,38]

Mecanismos moleculares de la RHR

Se describen clásicamente cuatro criterios para definir la inmunidad celular que se manifiesta como RHR: 1)Son imprescindibles las células T, como demuestran las técnicas de transferencia de células T. 2) Las células T se observan en la misma lesión. 3) Es imposible la sensibilización en individuos con aplasia tímica (síndrome de DiGeorge) o en animales experimentales atímicos. 4) Las sensibilizaciones previas se bloquean mediante tratamiento con suero antilinfocítico.[8] En el desarrollo de esta reacción intervienen numerosos tipos celulares siendo variables la evolución temporal e histología. Abbas ha resumido un modelo de la reacción [39]: "Tras la inyección del antígeno, las células de Langerhans lo procesan y presentan a las células T memoria locales, bien sean células CD4+ o CD8+. Estas células T junto con las células de Langerhans activadas segregan numerosas citoquinas que dan lugar a los primeros signos de inflamación. En las dos primeras horas comienza la infiltración neutrofílica del punto de inyección. Actualmente, no se sabe si son las células T las que atraen directamente a neutrófilos y monocitos, o es el propio endotelio quien realiza esta labor, siendo esta última hipótesis más plausible. Al inicio de la inflamación, los leucocitos migran a través de las vénulas postcapilares, sin seguir un gradiente de citoquinas. Aunque las citoquinas como miembros de la familia de quimioquinas segregadas por células T y macrófagos, son quimioatrayentes para numerosas células inmunes, parece poco probable que estas citoquinas regulen directamente la salida de células de la vasculatura. Parece probable que el endotelio venular sea el que reclute las células. Las células endoteliales segregan vasodilatadores como la prostaciclina. Las células T pueden inducir esta respuesta mediante la secreción de factor de necrosis tumoral (FNT), que aumenta la expresión de encimas productoras de prostaciclina. La vasodilatación que ocasiona la prostaciclina mejora la llegada de células inmunes a la zona de inflamación. Las células endoteliales sufren modificaciones como consecuencia de la actuación simultánea del FNT e interferón (IFN ). Las células endoteliales modifican la membrana basal para permitir la extravasación de macromoléculas plasmáticas, especialmente fibrinógeno. El aumento de volumen sanguíneo enlentece el flujo y facilita la unión de los linfocitos al endotelio. Además, las células endoteliales segregan quimioquinas que atraen células de varios tipos a las zona. Tanto la IL-8 como MCP-1, miembros de la familia de quimioquinas, se pueden producir en las células endoteliales y aumentan la movilidad de los leucocitos para salir de los vasos. El endotelio activado sintetiza numerosas moléculas de adhesión como ELAM-1, VCAM-1, ICAM-1. ELAM-1 se une a los neutrófilos, VCAM-1 se une a VLA-4 presente en los linfocitos y macrófagos y que también actúa como receptor de las integrinas de la mucosa. ICAM-1 se une a LFA-1 de los leucocitos. Los pacientes con déficit en la adhesión leucocitaria (pérdida de las proteínas LFA-1, Mac-1 y p 150,95) presentan infecciones fúngicas y bacterianas recurrentes, al no poder acumularse polimorfonucleares en las zonas de infección y no generarse RHR adecuadas. En la hipersensibilidad de contacto local se ha demostrado un aumento de la expresión de ICAM-1 selectina P, selectina E y CLA1. [40,43]

Se han descrito dos tipos de células T ayudante (helper), las células Th1 y Th2. Las células Th1 segregan interferón que activa los macrófagos e induce una respuesta mediada por células. [44] Las células Th2 segregan citoquinas como IL-4, IL5 e IL6 que activan las células B e inducen inmunidad humoral o tolerancia. Los dos tipos de respuesta parecen ser mutuamente excluyentes. La selección del fenotipo inducido parece deberse a las células presentadoras de antígeno, que mediante la secreción de IL-12 inducen una respuesta Th1, o segregando IL-10 inducen una respuesta Th2. Mosmann et al han propuesto que la única célula T capaz de inducir una RHR es la célula Th1.[44] Las células Th2 que segregan IL-4,IL-5 e IL-6 no se consideraban participantes en la RHR, pero estudios más recientes señalan que esto no podría ser diferente. Aunque Mosmann demostró que ninguno de sus clones Th2 podía inducir una RHR, otros grupos han producido clones que lo consiguen.[45] Por otra parte, no todos los clones Th1 de Mosmann que segregaban IFN podían inducir un RHR.[46] Xu describió cómo en la hipersensibilidad de contacto el tipo de hapteno es el responsable de que la señal B7/CK28 sea inflamatoria con predominio de células Th1, o inductora de tolerancia con células Th2 que expresan habitualmente CD30, un marcador de linfocitos memoria. [47,48] Sin embargo, se han descrito reacciones de hipersensibilidad de contacto en las que se detectan células Th1 y Th2.[49-51] Por lo tanto, la dicotomía Th1 frente a Th2 pueden no existir siempre en la inducción de RHR. Existe también una diferencia menor en la cinética de las RHR, las de tipo Th2 duran 48 horas, mientras que las de tipo Th1 duran 72 horas.[45]

Una vez que las células han sido reclutadas al sitio de la inflamación, es más difícil establecer relaciones causa-efecto. Se han descrito al menos 15 tipos de citoquinas y mediadores inflamatorios en el lugar de la inflamación, dependiendo del modelo utilizado. Entre ellas IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, G-CSF, GM-CSF, PGE2, MCP-1,TNF, TGF, IFN, y IFN.[52,53] De todas estas citoquinas, las que han recibido mayor interés han sido las denominadas Th1 o Th2 o el FNT como inductoras o supresoras de la RHR.[54] El papel del interferón parece claro en las RHR. Se encuentra en grandes cantidades en el punto de inyección antigénica, cuando los antígenos son fúngicos o bacterianos.[45,55,56] La inyección de interferón produce un infiltrado inflamatorio similar al de la inyección de proteína-adyuvante, aunque de menor duración.[57] El FNT es también capaz de inducir una RHR local en humanos, e incluso es más eficaz que el IFN.[54] La IL-1 producida por las células de Langerhans parece ser fundamental en la inducción de hipersensibilidad de contacto y podría actuar estimulando la producción de FNT.[58]

La fase tardía de la RHR tipo IV (24-72h tras la inyección) no ha sido estudiada en profundidad. No se conocen bien los mecanismos que permiten la supresión de la lesión y la curación. Existen pruebas que apuntan hacia un papel de las células Th2. Tanto la IL-4 como la IL-10 inyectadas sistémicamente disminuyen la magnitud de la respuesta cutánea en un modelo de Leishmaniasis, siendo la IL-10 la más eficaz.[18] Cuando se realizaron experimentos similares en modelos de hipersensibilidad de contacto, la IL-10 disminuía también el edema. [59] Sin embargo, la administración de IL-10 durante la fase de inducción de la inmunización, tanto en el modelo de Leishmania como de hipersensibilidad de contacto, no producía efecto alguno. Sin embargo, en un estudio la IL-10 produjo disminución de la respuesta en la fase de sensibilización. Si el hapteno se conjugaba con eritrocitos antes de su inyección en ratones, en lugar de aplicarlo directamente sobre la piel, la IL-10 disminuía la respuesta tanto en la fase de sensibilización como de desencadenamiento.[59] Esto indica que la RHR inducida por haptenos conjugados tiene una fase de desencadenamiento distinta de la de sensibilidad por contacto. La radiación ultravioleta suprime la hipersensibilidad por contacto mediante la secreción por las células presentadoras de antígeno de prostaglandina E2, un esteroide inmunosupresor, y la secreción por queratinocitos de IL10 y FNT.[31,60,61] Otros estudios han mostrado que las células epidérmicas CD8+ y su respuesta a la IL-12 juegan también un papel en la tolerancia mediada por ultravioleta.[59,62] La administración de IL-12 bloquea la inducción de tolerancia por luz ultravioleta y podría actuar disminuyendo la activación de las células T supresoras CD8+. La IL-6 disminuye el edema cuando se inyecta localmente, 24 horas después del inicio de la respuesta en un modelo de artritis.[63] El TGF, administrado en liposomas de forma sistémica, es también capaz de disminuir la respuesta, pero no cuando se administra como proteína soluble.[64] Si el FNT se administra durante la sensibilización antigénica en la RHR de Jones-Mote, el edema disminuye un 75%.[65] En la prueba de tuberculina, la inyección de FNT en la zona de inyección del antígeno el edema puede aumentar o disminuir dependiendo de la dosis de antígeno empleada para la sensibilización original.[54] Los datos acumulados muestran la existencia de un proceso complejo de iniciación y regulación de la RHR, en el que participan numerosas citoquinas y ninguna es capaz por si sola de bloquear la RHR, presumiblemente, porque existen mecanismos de la inflamación redundantes.

Recientemente, con la llegada de la tecnología genética de "knockout" han podido realizarse experimentos para valorar in vivo el papel de estas citoquinas. Es interesante que los ratones carentes de IFN, su receptor, o el receptor de FNT son todos capaces de presentar respuestas RHR.[66-68] Incluso, la reacción es mayor al medirla como edema en las almohadillas plantares en estos ratones que en sus congéneres normales. Estos resultados se oponen a lo predicho en la teoría original de la inmunidad celular Th1-Th2. Además, Coffman ha demostrado que la inyección directa de anti-IFN o anti-FNT, bien aislados o combinados, no bloquean la RHR en un modelo de Leishmaniasis que se ha considerado un ejemplo de reacción Th1.[18] En otro modelo en el que la RHR se originaba mediante transferencia de clones Th1, Mosmann mostró que el anti-IFN sólo reducía el edema de la almohadilla plantar a la mitad.[69] Sin embargo, parece claro que el IFN se asocia estrechamente con la respuesta local aunque no sea el iniciador de la RHR. En las RHR se detecta in situ y ex vivo tanto IFN como FNT.[53,70,71] Se han medido niveles de mRNA de diversas citoquinas en biopsias de reacciones tuberculínicas humanas.[72] En todos los pacientes (n=10) se detectaron mRNA de IFN e IL-2. En el 60 0e los pacientes no pudieron detectarse citoquinas Th2 pero en el otro 40e observaron niveles detectables de IL-4, IL-5 y GM-CSF. En pacientes con tuberculosis y reacciones tuberculínicas positivas, se encontró IgE sérica que reacciona contra antígenos micobacterianos, y PBMCs estimulados con antígenos producían IL-4.[73,74] Si la IL-4 no participase en la reacción tuberculínica, no debería encontrarse IgE, ya que la IL-4 desencadena la síntesis de IgE.[75] Por lo tanto, la RHR en humanos no es siempre una respuesta Th1. Mosmann ha modificado la teoría Th1/Th2 para adecuarla a estos datos. La teoría Th1/Th2 actual postula que la IL-4 es imprescindible para generar una RHR sistémica. Esto es coherente con el hecho de que los ratones carentes de IL-4 no pueden producir respuestas de hipersensibilidad de contacto.[76] Un grupo ha recomendado la denominación "respuestas de hipersensibilidad retardada tipo 1 y 2" para las respuestas mediadas por cada uno de estos tipos celulares.[77] Otro grupo mostró que, en función de la dosis de antígeno micobacteriano o su emulsificación en adyuvante de Freund, la RHR era de tipo Th1 o Th2.[38] Dosis altas de antígeno o el antígeno en adyuvante producían una respuesta Th2, no protectora, mientras que dosis bajas producían una respuesta Th1, protectora. Ambos métodos ocasionaban una RHR al valorarla por el edema de la almohadilla plantar.

Por último, es necesario ver la RHR no como un fenómeno único, sino como un grupo de respuestas al antígeno relacionadas. Éstas incluyen la reacción de tuberculina, la reacción de Jones-Mote, la hipersensibilidad de contacto, y la reacción injerto contra huésped. Cada una de estas reacciones puede subdividirse según la actividad CD4+ y CD8+ y según el patrón de secreción de citoquinas de las células T. La inmunidad mediada por células debe ser muy adaptable y por lo tanto variable. El fagocito (monocito-macrófago) participa en todas estas respuestas, a veces como huésped del patógeno, pero más frecuentemente como célula efectora. El mecanismo exacto de activación macrofágica no es bien conocido pero está claro que se requieren células T para iniciar la respuesta. Cuando se altera la función de células T o macrófagos, se altera toda la inmunidad mediada por células. Esto produce un marcado estado de inmunosupresión en el huésped. Por supuesto, esto puede tener consecuencias letales en el caso de la infección, pero puede salvar la vida en el caso del rechazo de trasplantes. Finalmente, la RHR no debe ser vista como una respuesta aislada, sino como un aspecto de los mecanismos coordinados de respuesta del huésped a la enfermedad.

Bibliografía