Tutor da UnhaTM: um programa de computador com banco de imagens que ensina a anatomia, padrões patológicos e desordens das unhas.
Philip Fleckman, M.D., Jennifer Lee, Michael L. Astion M.D. Ph.D.
Dermatology Online Journal 3(2): 2

Traduzido para o português por George Barros Leal, Fortaleza, Brasil

Resumo

Apesar da relevância clínica das unhas, a interpretação da aparência das unhas é geralmente menosprezada pelos clínicos e em programas de treinamento médico. Numa tentativa de minimizar esta falta nós desenvolvemos o Tutor da Unha TM, um programa de computador pessoal baseado em aproximadamente 150 imagens que ensina sistematicamente a anatomia, padrões patológicos, e doenças das unhas e ainda testa a compreensão, em relação ao material exposto, do usuário que utiliza o programa. O Tutor de Unhas TM destina-se para estudantes de medicina, residentes, estagiários de outros programas de saúde, clínicos gerais e dermatologistas e requer aproximadamente 3 horas para ser visto. O programa tem um número de vantagens em relação a instruções baseadas em livros-texto e instrução supervisionada. Não requer um instrutor ou livro-texto. Em adição, utiliza animação para mostrar uma importante relação anatômica, superposições de gráficos para mostrar sem ambiguidade características chaves de imagens, pode tambem mostrar imagens chaves lado a lado para comparação e um exame para avaliar objetivos de aprendizado. O programa pode ser usado como módulo de aprendizado pessoal, um suplemento à instrução tradicional, como uma fonte para educação continuada ou como uma referência.



Introdução

O exame das unhas é geralmente menosprezado por clínicos, apesar das unhas fornecerem valorosas informaçoes considerando-se doenças dermatológicas e sistêmicas. Subestimar desordens ungueais pode ter consequências clínicas dramáticas, por exemplo, deixando-se passar irreconhecível uma lesão pigmentada maligna ou potencialmente maligna. Em adição, as doenças das unhas constituem queixa comum dos pacientes, tanto em práticas dermatológicas como em prática geral, e muitas destas desordens são tratáveis. Finalmente, a linguagem usada para se descrever apropriadamente as desordens ungueais não encontra-se bem conhecida entre os clínicos, levando a uma comunicaçao imprecisa e ininteligível entre o generalista e o dermatologista quando pacientes com doenças ungueais têm seus casos discutidos.

Apesar da relevância clínica das unhas, a anatomia, patologia e doenças das unhas recebem atenção inadequada em escolas médicas e outros programas de treinamento em saúde. As abordagens tradicionais enfocando o ensino são na forma de aulas, instruções supervisionadas na beira do leito ou na clínica, e a revisão de livros-texto. Aulas sobre unhas são úteis mas são ou minimamente aplicadas ou ausentes na programação médica. O ensino na clínica ou no leito do paciente não é consistente partindo-se do estudante para o estudante. O ensino através de livro-texto pode ser muito útil. Contudo, geralmente é problemático porque a qualidade das imagens fornecidas em um livro é variável, e pode ser dificil conseguir-se a motivação de residentes, estudantes, bem como médicos bem treinados lerem livros de forma a aprender sistematicamente sobre as unhas. Nosso grupo de desenvolvimento de software na Universidade de Washington empenhou-se em desenvolver programas computadorizados que ensinem pessoal médico a aprender uma variedade de tarefas diagnósticas baseadas em banco de imagens. Nosso trabalho prévio enfocou os testes mais comuns que utilizam imagem em laboratório clínico e inclui GramStain- Tutor (Cookson et al., 1994; Mandel et al 1996) que ensina a interpretação do teste direto da coloração Gram, o Urinalysis- Tutor (Henderson et al, 1995) que ensina a interpretaçao do exame microscópico do sedimento urinario e outros tantos (Astion et al., 1993, 1995; para revisão veja Astion et al., 1996).

O programa computadorizado aqui ora descrito, Tutor de Unhas TM (Lippincot-Raven Publishers, Philadelphi, PA; Novartis Pharmaceuticals, East Hanover, NJ), representa uma aplicação de nosso equipamente de software basal direcionada a um importante problema educacional em dermatologia. O Tutor de Unhas TM é programa de computador pessoal que utiliza bancos de imagens, para médicos formados, estudantes de medicina e outros aprendizes de outras areas dentro da Saúde que usa na faixa de 150 imagens e ilustrações para o ensino sistemático da anatomia, padrões patológicos e disordens das unhas. Os objetivos educacionais do Tutor de Unhas TM são que usuários que tenham completado o programa deveriam estar capacitados a realizar o seguinte: 1) descrever com a terminologia médica apropriada a anatomia normal da unidade ungueal incluindo seu suprimento sanguíneo, 2) identificar as partes da historia, exame físico e exame laboratorial que sejam mais relevantes para o paciente com lesões ungueais, 3) usar terminologia médica apropriada para classificar nominalmente e descrever os padrões mais comuns da patologia da unidade ungueal, e afirmar que parte ou partes da unidade ungueal (ex, lâmina ungueal e matriz, leito ungueal, dobras ungueais) estejam mais provavelmente envolvidas em um tipo particular de doença, 4) olhar uma imagem de unha doente , identificar o padrão patológico presente e estabelecer o diagnóstico diferencial para aquele padrao patológico, 5) descrever alterações ungueais que possam ser classificadas como variantes normais ou normalmente associadas com o envelhecimento, 6) identificar as principais desordens adquiridas bem como as doenças congênitas das unhas, 7) conhecer mudanças ungueais que possam refletir doenças sistêmicas subjacentes, e 8) descrever os padrões típicos em patologia e outras características clínicas chaves associadas com os tipos mais comuns de desordens ungueais.

Métodos

O Tutor de Unhas TM é escrito em Microsoft Visual Basic 3.0 (Microsoft Corp., Redmond, WA). A configuração mínima de hardware para uma execução adequada do programa é um P C 80486 com 4 MB de RAM, equipado com 22 megabytes de espaço em disco rígido, um mouse e um adaptador gráfico capaz de apresentar 256 cores numa resolução de tela de 640 x 480 pixeis. Uma resolução de tela de 800 x 600 pixeis é muito bem vinda. Imagens digitais em alta resolução de unhas normais e anormais foram obtidas com um scanner Nikon LS 1000 (Nikon Corp., Melville, NY) para digitalizar slides 2 x 2 das coleções dos autores e seus colegas. Algumas destas imagens digitais foram editadas usando o Adobe Photoshop 3.0 (Adobe Systems, Mountain View, CA). Ilustrações e animação foram criadas com o Caligari TrueSpace versão 2.0 (Caligari Corp, Mountain View, CA). Uma versão anterior do Tutor de Unhas TM foi revisada por dermatologistas, estudantes de medicina e internistas de dentro e de fora da Universidade de Washington. Estes usuários proporcionaram informação detalhada que foi aplicada para refinar a versão final deste tutorial.

Descrição do Programa

Figura 1
Figura 1: Esquema do Programa para Computador Tutor de Unhas. Mais detalhes a respeito da secção de Doença Adquirida é mostrado na figura 2 (abaixo).

Figura 2
Figura 2: Esquema da secção de Doenças Adquiridas do tutorial.
Figura 3
Figura 3: A tela do menu principal do Tutor de Unhas. O programa é completamente operado através de seleções com o mouse.
O Tutor de Unhas TM baseia-se em imagens e ilustrações que ocorrem em quase todas a s telas do programa. O programa usa uma interface simples que tem sido usada ha 5 anos em outros tutoriais nossos, e que tem recebido excelentes comentários em pesquisas entre usuários ( Mandel et al, 1996). O programa inteiro pode ser operacionalizado simplesmente clicando-se nos botões maiores usando-se o controle esquerdo do mouse. Não ha nada a ser digitado, não ha que se chamar menus, nem barras de rolagem, e não ha necessidade de duplo toque no mouse. Hipertexto, no qual palavras sublinhadas podem ser ativados por um clique, é utilizado para definir aproximadamente 50 palavras-chave.

Figure 4
Figura 4: Tela capturada da secção Introdução do Tutor de Unhas TM.TM
O Tutor de Unhas TM divide-se nas seguintes secções: Introdução, Padrões Patológicos da Unidade Ungueal, Atlas de Imagens e Exame Final. Esquemas mostrando os conteúdos do programa são mostrados nas figuras 1 e 2, e uma tela do programa mostrando o menu principal é mostrado na Figura 3.



Figure 5
Figure 5: Esta tela da secção Introdução do Tutor de Unhas mostra a unidade ungueal. A matriz ungueal destaca-se iluminada em branco porque o botão "Matriz Ungueal" foi selecionado pelo usuário.
A introdução ensina a anatomia e fisiologia da unidade ungueal normal e a abordagem a pacientes com doenças de unhas. A secção anatomia/fisiologia mostra a topografia da unidade ungueal usando uma imagem de uma uma da mão com características chaves - tais como cutículas, dobras ungueais, lâmina ungueal, e faixa onicodérmica - "iluminadas" com setas e superposição de texto (acima, figura 4). A lâmina ungueal, a matriz ungueal, as dobras ungueais , o leito ungueal, o hiponíquio, o sistema sanguíneo e tendões são mostrados usando-se ilustrações tri-dimensionais, o que pode ser exemplificado na figura 5. O leito ungueal é descrito em maiores detalhes usando-se animação (video clip) que ilustra a relação entre o epitelio do leito ungueal e a dermis subjacente. Na abordagem de pacientes com doenças ungueais, a importância da história, exame físico, e avaliação laboratoriais recebem breve discussão e ilustração.


Figure 6a Figura 6b
Figura 6a e 6b: Estas duas telas provindas da secção Padrões de Patologia mostram um exemplo de distrofia-estrias longitudinais. A Figura 6 A mostra a imagem sem qualquer superposição e a Figura 6B, obtida após o usuário selecionar o botão de superposição, mostra a imagem com superposição verde que claramente destaca as estrias. A superposição pode ser manejada entre "on" e "off". O usuário pode ver outros exemplos de distrofia através da seleção de botões grandes ao longo do topo da tela.

Na secção de padrões patológicos da unidade ungueal, os padrões são classificados de acordo com o (s) componente(s) da unidade ungueal mais frequentemente envolvidos. Mudanças patológicas são mostradas usando-se imagens de alta resolução marcadas com setas e texto, e para a maior parte das mudanças patológicas existe um texto incluso que descreve as mudanças e lista o diagnóstico diferencial. Para algumas das imagens, o usuário pode clicar um comando de "superposição" que evidenciará ("iluminará") completamente uma dada característica daquela imagem. Por exemplo, na tela mostrando distrofia- cristas longitudinas (veja figura 6), as cristas longitudinais podem ser iluminadas em verde quando o usuário clica um botão "superposição"). Similarmente, em uma imagem que mostra lúnula triangular, a lúnula triangular pode ser completamente individualizada em verde (vide figura 7).


Figura 7a Figura 7b
Figura 7 and 7B. Estas duas telas da secção Padrões de Patologia mostram um exem plo de lúnula triangular. Figura 7A mostra a aparência da tela quando o botão de superposição é desligado, e 7B mostra a tela que resulta após o botão de superposição ser ativado e após o texto sublinhado em verde ( "lunulae") ser selecionado. Estas ações levaram a um completo destaque da lúnula triangular na imagem e na aparência da definição de "lunulae" no canto inferior à esquerda da tela.

A secção na classificação de desordens ungueais ensina problemas na unidade ungueal, enfatizando 1) classificação, 2) aspecto típico (usando imagens marcadas), e 3) fatos clínicos chaves. As doenças das unhas incluem doenças adquiridas, doenças congênitas, e mudanças que ocorrem com o envelhecimento. Doenças adquiridas incluem doenças dermatológicas, doenças sistêmicas, infecções fúngicas, outras infecções, mudanças de cor, mudanças causadas por medicações, tumores benignos, tumores malignos e trauma. Exemplos de tleas típicas da secção de doença ungueais estão apresentadas na figura 8, que mostra um dos 4 exemplos de psoriase, e a figura 9, que é tirada da secção de onicomicoses e que mostra onicomicose subungueal distal.


Figure 8Figure 9
Figura 8: Psoriase da unha. Figura 9: Onicomicose.

A secção do atlas de imagens do programa permite o acesso através de um clique às mais importantes imagens das secções de Patologia Ungueal e Classificação de Doenças de Unhas do Tutor de Unhas TM sem ter de navegar através do programa. Usuários podem acessar as imagens pela descrição patológica (ex, Distrofia Lamelar-Onicolítica0 ou por doenças de unhas (ex, onicomicose subungueal distal). Trinta e duas das imagens na secção de Patologia e 49 imagens na secção Doenças Ungueais podem ser acessadas.


Figura 10aFigura 10b
Figura 10: Duas condições ungueais tiradas a partir da Figura 10 em sua plenitude.

Imagens podem ser vistas uma ou duas a cada vez. Isto é demonstrado na Figura 10, que mostra a tela resultante quando o usuário comparou dois diferentes padrões de patologia que afetam a lâmina e a matriz ungueais: 1) hipertrofia-paquioníquia congênita e 2) hipertrofia-onicogrifose. O atlas de imagens é útil para a comparação de imagens e como referência. O exame final contem 20 questões de múltipla escolha, baseadas em imagens, da vários graus de dificuldade que cobrem os tópicos principais enfocados no Tutor de Unhas TM. Respostas pormenorizadas são fornecidas imediatamente após cada questão se completar. No final do exame, o examinado/a recebe seu "score". Um exemplo de questão e resposta pode se verificar nas figuras 11 e 12 A questão pergunta o usuário para reconhecer baqueteamento.

Discussão

O Tutor de Unhas TM destina-se a uma variedade de usuários incluindo estudantes de medicina, residentes, práticos gerais e dermatologistas. Para estudantes de medicina, residentes e outros aprendizes, o programa é um suplemento de valia à instrução clínica em dermatologia. Nós recomendamos que o programa seja usado logo no início do rodízio pela dermatologia, de tal forma que os aprendizes possam rapidamente obter conhecimento básico sobre a anatomia, patologia e doenças das unhas. Tendo ultrapassado este material básico, os estudantes contactarão os instrutores estando melhor preparados para interpretar casos clínicos e material mais complexo. Esta abordagem quanto ao ensino tambem é vantajosa para os instrutores médicos que não mais necessitam ensinar vocabulário básico e outro material monótono.

Para médicos de familia, internistas e dermatologista, o Tutor de Unhas TM destina-se primariamente para servir de educação continuada. O programa recebeu vantagens em créditos auferidos pela Academia Americana de Dermatologia para 3 horas na categoria I CME, e é útil como uma revisão ou como instrumento de aprendizado de ítens que podem não ter sido enfatizados durante o treinamento profissional. O Tutor de Unhas TM também é útil como uma referência já que casos clínicos podem geralmente ser resolvidos através do uso do programa, especialmente o atlas de imagens, para comparação e contraste.

O Tutor de Unhas TM não é um livro de texto embutido num computador. Ao invés, o programa beneficia-se da tecnologia computadorizada para ensinar anatomia, patologia e doenças ungueais de uma maneira que não pode ser facilemnte duplicada por livros - texto ou instrução supervisada. Exemplos de tais métodos computorizados incluem:

  1. o uso de animação (video clip),
  2. uso de hipertexto para definier palavras chaves,
  3. uso de superposições opcionais para "iluminar"áreas de interesse em uma imagem ( figuras 6,7),
  4. a abilidade de mostrar imagens chave lado a lado (figura 10),
  5. imediata resposta com pormenores em questões de exame (figuras 11, 12).

A abordagem ao ensino mostrada no Tutor de Unhas TM pode ser aplicado a muitos problemas em medicina. Outros tutoriais de interesse ao clínicos gerais e dermatologists que nós estamos presentemente completando, inclui um tutorial para doença ulcerada genital, um tutorial em micologia clínica, um tutorial clínico parasitológico, um tutorial sobre os princípios e prática da microscopia e outrls. Nosso plano é continuar a desenvover, distribuir e avaliar a eficácia educacional dos nossos tutoriais.

Reconhecimentos:Os autores agradecem Dale Davis por ter desenvolvido as ilustrações, Adam Orkand por ajudar em quaisquer aspectos do programa, Dr Seung - Joo Kang por emitir a idéia inicial sobre a criaçao de tal programa, e Drs. stephan Billstein and Andrew Morgan, por comentários e imagens tão uteis.

Informações adicionais sobre software educativos desenvolvidos por nosso grupo na Universidade de Washington está disponível na www no endereço: http://www.labmed.washington.edu/tutors/tutor.Home.html. O Tutor de Unhas é distribuido por Novartis Pharmaceuticals e Publicadores Lippincott- Raven. O programa é de propriedade da Universidade de Washingotn, que é responsável por seu conteúdo editorial.

Referências

1. Cookson BT, Curtis JD, Orkand AR, Fritsche TR, Pagliaro L, McGonagle L, Astion, ML. GramStain Tutor: a personal computer program that teaches Gram stain interpretation. Lab Med 1994; 25: 803-806.

2. Mandel L, Schaad D, Cookson BT, Curtis JD, Orkand AR, DeWitt D, Wener MH, Astion ML. The evaluation of an interactive computer-based program to teach Gram stain interpretation. Acad Med 1996; 71: S100-S102.

3. Henderson P, Phillips C, Bien C, Kalet N, Pagliaro L, Fine JS, Orkand A, Astion M. Urinalysis-Tutor: A computer program that teaches the microscopic examination of urine sediment. Clin Chem. 1995; 41: S203-204 (abstract).

4. Astion ML, Orkand AR, Olsen GB, Pagliaro LJ, Wener MH. ANA-Tutor: a computer program that teaches the anti-nuclear antibody test. Lab Med 1993; 24:341-344.

5. Astion ML, Rank J, Wener MH, Torvik P, Schneider JB, Killingsworth LM. Electrophoresis Tutor: an image-based personal computer program that teaches the clinical interpretation of protein electrophoresis patterns of serum, urine, and cerebrospinal fluid. Clin Chem. 1995; 41:1328-1332.

6. Astion ML, LeCrone CN, Cookson BT, Orkand AR, Curtis JD, Pagliaro L, Wener MH, McGonagle L, Fine JS. Laboratory-Tutors: personal computer programs that teach the interpretation of image-based laboratory tests. Clin Lab Sci 1996; 9: 44-47. 


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