Nail-TutorTM: un programa informático basado en imágenes, que enseña la anatomía, patrones patológicos y enfermedades de las uñas.
Philip Fleckman, M.D., Jennifer Lee, Michael L. Astion M.D. Ph.D.
Dermatology Online Journal 3(2): 2

Traducido por Belén Rodríguez Ferreiro

Resumen

A pesar de la relevancia clínica de las uñas, a menudo, su interpretación es descuidada por los médicos y los programas de enseñanza médica. Para ayudar a resolver esto nosotros hemos desarrollado Nail-TutorTM, un programa para PC basado en aproximadamente 150 ccimágenes que enseñan de manera sistemática la anatomía, anatomía patológica y enfermedades de las uñas y examina al usuario sobre la materia del programa. Nail-TutorTM está pensado para estudiantes de medicina, residentes, otros estudiantes de ciencias de la salud, médicos generales y dermatólogos y requiere aproximadamente 3 horas de uso. El programa tiene varias ventajas sobre la enseñanza basada en libros de texto y la enseñanza supervisada. No requiere un instructor o un libro de texto. Además, usa la animación para mostrar las relaciones anatómicas importantes, los gráficos indican de forma clara los hallazgos claves de las imágenes, puede mostrar las imágenes clave una al lado de otra para su comparación y realiza un examen para evaluar el aprendizaje de los objetivos. El programa puede ser usado como un módulo de autoenseñanza, un suplemento para la instrucción tradicional, una fuente de enseñanza continuada o una referencia.


Introducción

El examen de las uñas es descuidado a menudo por los médicos, incluso a pesar de que puede tener valor en enfermedades dermatológicas y sistémicas. Pasar por alto las enfermedades ungueales puede tener consecuencias clínicas dramáticas, por ejemplo, olvidando lesiones pigmentadas malignas o potencialmente malignas. Además, estas enfermedades son un motivo de consulta común para dermatólogos y médicos generales y muchas de ellas son tratables. Por último, el lenguaje usado para describir con propiedad estas lesiones no es bien conocido por los médicos generales, haciendo difícil e imprecisa la comunicación entre el generalista y el dermatólogo cuando discuten pacientes con patología ungueal.

A pesar de la relevancia clínica de las uñas, su anatomía, patología y enfermedades reciben una atención inadecuada en las facultades médicas y otros programas de aprendizaje de ciencias de la salud. La enseñanza tradicional son conferencias, instrucciones supervisadas en la clínica o revisión de libros de texto. La conferencia sobre las uñas es útil pero está mínimamente empleada o ausente de la enseñanza médica. La enseñanza en la clínica no es constante de un estudiante a otro. Los libros de texto pueden ser muy útiles. Sin embargo, es a menudo problemático porque la calidad de la imágen que se obtiene en un libro es bastnte variable, y puede ser dificil motivar a residentes, estudiantes y médicos ya formados a leer libros para aprender sobre las uñas de forma sistemática.

Nuestro grupo de desarrollo de software de la Universidad de Washington ha ido desarrollando porgramas de ordenador que ayudan al personal médico a aprender una variedad de diagnósticos basados en la imagen. Nuestro trabajo previo ha versado sobre los test basados en la imagen más comunes en el laboratorio clínico y comprende GramStain-Tutor (Cookson et al., 1994; Mandel et al. 1996) que enseña a interpretar tinciones de Gram, Urianalysis-Tutor (Henderson et al., 1995) que enseña a examinar microscopicamente el sedimento urinario, y otros (Astion et al., 1993, 1995; para una revisión ver Astion et al., 1996).

El programa de ordenador que nosotros describimos aquí, Nail-TutorTM (Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia, PA; Novartis Pharmaceuticals, East Hanover, NJ), representa una aplicación de nuestro software de base a un importante problema educacional en dermatología. Nail-TutorTM es un programa informático basado en imágenes para médicos, estudiantes de medicina y otros estudios de ciencias de la salud que utiliza aproximadamente 150 imágenes e ilustraciones para enseñar de manera sistemática la anatomía, patrones patológicos y enfermedades de las uñas. Los objetivos educacionales de Nail-TutorTM son que los usuarios que hayan completado el programa sean capaces de hacer lo siguiente: 1) describir con terminología médica apropiada la anatomía normal de la unidad ungueal incluido su aporte sanguíneo, 2) identificar las partes de la historia, examen físico y examen de laboratorio que son más relevantes para pacientes que tienen lesiones ungueales, 3) utilizar terminología médica adecuada para nombrar y describir los patrones patológicos más comunes de la unidad ungueal, y para indicar que parte o partes de la unidad ungueal (p. ej., lámina ungueal y matriz, lecho ungueal, pliegues ungueales) está/están afectadas más comunmente en un patrón patológico particular, 4) buscar en una imagen de uñas enfermas, identificar el patrón de enfermedad presente, y establecer el diagnóstico diferencial para ese patrón patológico, 5) describir cambios ungueales que pueden ser clasificados como variantes de la normalidad o normalmente asociados con el envejecimiento, 6) nombrar las principales enfermedades de las uñas, tanto congénitas como adquiridas, 7) identificar los cambios ungueales que pueden reflejar enfermedades sistémicas subyacentes, y 8) describir los patrones patológicos típicos y otros hallazgos clínicos clave asociados con los tipos más comunes de enfermedades ungueales.

Métodos

Nail-TutorTM está realizado en Microsoft Visual Basic 3.0 (Microsoft Corp., Redmond, WA). La configuración mínima de hardware mecesaria para manejar adecuadamente el programa es un 80486 PC con 4MB de RAM, equipado con 22 megabytes de espacio en el disco duro, un ratón, una tarjeta gráfica capaz de mostrar 256 colores y una resolución de pantalla de 640x480 pixels, aunque se recomiendan 800x600 pixels. Las imágenes digitales de alta resolución de uñas normales y anormales fueron obtenidas utilizando un scanner Nikon LS (Nikon Corp., Melville, NY) para digitalizar diapositivas en 2x2 de las colecciones de los autores y sus colegas. Algunas de esas imágenes digitales fueron editadas utilizando Adobe Photoshop 3.0 (Adobe Systems, Mountain View, CA). Las ilustraciones y la animación fueron creadas con Caligari TrueSpace version 2.0 (Caligari Corp, Mountain View, CA).

Una versión inicial de Nail-TutorTM fue revisada por dermatólogos, estudiantes de medicina e internistas de dentro y fuera de la Universidad de Washington. Estos usuarios nos indicaron detalladas correcciones que fueron utilizadas para completar la versión final del tutorial.

Descripción del Programa

Figura 1
Figura 1: Esquema del Programa Nail-Tutor.TM Se muestran más detalles sobre la sección de las Enfermedades Adquiridas en la figura 2 (debajo).

Figura 2
Figura 2: Esquema de la sección de Enfermedades Adquiridas del tutorial.
Figura 3
Figura 3: La pantalla de menú principal de Nail-TutorTM. El programa opera solamente haciendo selecciones con el ratón.
Nail-TutorTM se basa en imágenes e ilustraciones que aparecen en casi todas las pantallas del programa. El programa utiliza una presentación simple que ha sido utilizada durante 5 años en nuestros otros tutoriales, y que ha recibido excelentes críticas en el seguimiento de los usuarios (Mandel et al., 1996). El programa entero puede ser utilizado por un clic único en botones grandes usando el botón izquierdo del ratón. No es necesario escribir, ni utilizar menús desplegables, ni barras de pantalla, ni doble clic. Se utiliza hipertexto, en el cual las palabras subrayadas pueden ser pulsadas, para definir aproximadamente 50 palabras clave.

Figura 4
Figura 4: Una pantalla capturada de la sección de introducción de Nail-Tutor.TM
Nail-TutorTM se divide en las siguientes secciones: Introducción, Patrones Patológicos de la Unidad Ungueal, Clasificación de las Enfermedades Ungueales, Atlas de Imagen y Examen Final. En las figuras 1 y 2 un esquema muestra los contenidos del programa, y en la figura 3 se ve una pantalla del programa con el menú principal.


Figura 5
Figura 5: Esta pantalla de la sección de introducción de Nail-Tutor muestra la unidad ungueal. La matriz ungueal está resaltada en blanco porque el botón etiquetado AMatriz Ungueal@ ha sido seleccionado por el usuario.
La introducción enseña la anatomía y fisiología de la unidad ungueal normal y la aproximación a pacientes con enfermedades ungueales. La sección de anatomía/fisiología muestra la topografía de la unidad ungueal usando una imagen de una uña de un dedo con hallazgos clave- como la cutícula, pliegues ungueales, lámina ungueal y banda onicodérmica- marcadas con flechas y texto superpuesto (encima, figura 4). La lámina ungueal, matriz, pliegues y lecho ungueales, el hiponiquio, riego sanguíneo y tendones se muestran utilizando ilustraciones en tres dimensiones con descripciones de texto, de lo cual se observa un ejemplo en la figura 5. El lecho ungueal se describe con mayor detalle usando una animación (video clip) que ilustra las relaciones entre el epitelio del lecho ungueal y la dermis subyacente. En la aproximación a pacientes con enfermedades ungueales, se discuten e ilustran brevemente la importancia de la historia, examen físico y estudios de laboratorio.


Figura 6a Figura 6b
Figura 6a y 6b: Estas dos pantallas de la sección de Patrones Patológicos muestran un ejemplo de estriaciones distróficas longitudinales. Figura 6A muestra la imagen sin ningún superpuesto y Figura 6B, capturada tras la selección del botón superpuesto por el usuario, muestra la imagen con un resaltado verde que marca claramente las estriaciones. El resaltado puede ser encendido o apagado. El usuario puede ver otros ejemplos de distrofia selecionando los botones grandes en lo alto de la pantalla.

En la sección de patrones de patología de la unidad ungueal, los patrones se clasifican de acuerdo con el componente(s) de la unidad ungueal más afectado. Se muestran cambios patológicos utilizando imágenes de alta resolución etiquetadas con flechas y texto, y para la mayoría de los cambios patológicos hay un texto que describe el cambio y lista los diagnósticos diferenciales. Para algunas de las imágenes, el usuario puede pulsar un botón resaltado para destacar un determinado hallazgo. Por ejemplo, en la pantalla que muestra distrofia longitudinal (ver figura 6) las estrías longitudinales pueden ser destacadas en verde cuando el usuario pulsa un botón resaltado. De forma similar, en una imagen que demuestra lúnulas triangulares, ésta puede ser resaltada completamente en verde (ver figura 7).


Figure 7a Figure 7b
Figura 7A y 7B. Estas dos pantallas de la sección de Patrones Patológicos muestran un ejemplo de lúnulas triangulares. La figura 7A muestra la apariencia de la pantalla cuando el botón destacado no está pulsado y la 7B muestra el resultado cuando éste se pulsa y después de seleccionar el texto subrallado en verde (Alunulae@). Estas acciones conducen a un completo resaltado de la lúnula triangular en la imagen y a la aparición de la definición de Alunulae@ en la zona inferior izquierda de la pantalla.

La sección de la clasificación de enfermedades ungueales enseña dichas enfermedades enfatizando 1) clasificación, 2) apariencia típica (utilizando imágenes etiquetadas), y 3) datos clínicos claves. Las enfermedades ungueales incluyen enfermedades adquiridas, congénitas y cambios que ocurren con la edad. Las enfermedades adquiridas pueden ser dermatológicas, sistémicas, fúngicas, otras infecciones, cambios de color, cambios causados por medicación, tumores benignos y malignos y traumatismos. Ejemplos típicos de pantallas de esta sección se muestran en la figura 8, que muestra uno de 4 ejemplos de psoriasis, y en la figura 9 que está tomada de la sección de onicomicosis y muestra onicomicosis subungueal distal.


Figura 8Figura 9
Figura 8: Psoriasis de la uña. Figura 9: Onicomicosis.

La sección de atlas de imágenes del programa permite el acceso mediante un clic a las imágenes más importantes de la sección de Patología Ungueal y Clasificación de las Enfermedades Ungueales del programa Nail-TutorTM sin haber navegado a través del programa. Los usuarios pueden acceder a imágenes con descripciones patológicas (p. ej. distrofia por escisión lamelar) o por enfermedades (p. ej. onicomicosis distal subungueal). Se puede acceder a 32 imágenes de la sección de Patología y a 49 de la de Enfermedades.


Figura 10aFigura 10b
Figura 10: Dos condiciones ungueales tomadas de la imagen completa de la Figura 10.

Las imágenes pueden ser vistas de una en una o dos a la vez. Esto se ilustra en la figura10, que muestra la pantalla que resulta cuando el usuario compara dos patrones diferentes de patología con efecto sobre la lámina ungueal y la matriz: 1) paquioniquia hipertrófica congénita y 2) onicogrifosis hipertrófica. El atlas de imágenes es útil para comparar imágenes y como una referencia rápida. El examen final contiene 20 cuestiones de elección múltiple basadas en imágenes de varios grados de dificultad que cubren los principales contenidos presentados en Nail-TutorTM. Después de completar cada pregunta, se ofrecen respuestas detalladas. Al final del examen, el examinado recibe su puntuación. Un ejemplo de una pregunta de examen y respuesta se muestran en las figuras 11 y 12. pregunta interroga al usuario para reconocer acropaquias.

Discusión

Nail-TutorTM se desarrolla para variedad de usuarios incluyendo estudiantes de medicina, residentes, médicos generales y dermatólogos. Para los dos primeros el programa es un útil suplemento al aprendizaje clínico de dermatología. Recomendamos que el programa sea usado tempranamente en la rotación de dermatología para que el estudiante pueda obtener rápidamente el conocimiento básico sobre la anatomía ungueal, patología y enfermedades. Habiendo cubierto esa materia básica, los estudiantes llegarán a sus instructores más preparados para interpretar casos clínicos y material más complejo. Esta aproximación al aprendizaje es también ventajosa para los profesores de medicina que no necesitarán enseñar el vocabulario básico y otras materias monótonas.

Para médicos de familia, internistas y dermatólogos, Nail-TutorTM es primordial para la educación continuada. El programa está acreditado por la Academia Americana de Dermatología como 3 horas de Educación Médica Continuada categoría I, y es útil como revisión o como herramienta para aprender materias que pueden no haber sido enfatizadas durante el aprendizaje profesional. Nail-TutorTM es también útil como referencia puesto que pueden clarificarse casos clínicos utilizando el programa, especialmente el atlas de imágenes, para comparación y contraste.

Nail-TutorTM no es un libro de texto para ordenador. Además el programa tiene las ventajas del la tecnología informática para enseñar anatomía ungueal, patología y enfermedades en formas que no son fáciles de llevar a cabo por libros de textos o enseñanza supervisada. Ejemplos de estos métodos informáticos son los siguientes:

  1. el uso de animación (video clip),
  2. uso de hipertexto para definir palabras clave,
  3. uso de resaltados opcionales para destacar áreas de interés en una imagen (figuras 6,7),
  4. la capacidad para mostrar imágenes clave una al lado de otra (figura 10),
  5. corrección inmediata y detallada en las preguntas de examen (figuras 11,12).

La aproximación a la enseñanza mostrada en Nail-TutorTM puede ser aplicada a muchos problemas en medicina. Otros tutoriales de interés para médicos generales y dermatólogos que estamos completando en la actualidad incluyen: enfermedad ulcerosa genital, micología clínica, parasitología clínica, principios y práctica de la microscopía y otros . Nuestro plan es continuar desarrollando, distribuyendo y evaluando la efectividad educacional de nuestros tutoriales.

Agradecimientos: Los autores agradecen a Dale Davis el desarrollo de las ilustraciones; a Adam Orkand por su ayuda en todos los aspectos del programa, al Dr Seung-Joo Kang por proveer la idea inicial del desarrollo del programa, y a los Dres Stephan Billstein y Andrew Morgan por sus útiles comentarios e imágenes.

Hay información adicional disponible sobre software educacional desarrollado por nuestro grupo en la Universidad de Washington en el world wide web en http://www.labmed.washington.edu/tutors/tutor.Home.html. Nail-TutorTM está distribuido por Novartis Pharmaceuticals y Lippincott-Raven Publishers, El programa es propiedad de la Universidad de Washington que es responsable del contenido de este editorial.

Bibliografía

1. Cookson BT, Curtis JD, Orkand AR, Fritsche TR, Pagliaro L, McGonagle L, Astion, ML. GramStain Tutor: a personal computer program that teaches Gram stain interpretation. Lab Med 1994; 25: 803-806.

2. Mandel L, Schaad D, Cookson BT, Curtis JD, Orkand AR, DeWitt D, Wener MH, Astion ML. The evaluation of an interactive computer-based program to teach Gram stain interpretation. Acad Med 1996; 71: S100-S102.

3. Henderson P, Phillips C, Bien C, Kalet N, Pagliaro L, Fine JS, Orkand A, Astion M. Urinalysis-Tutor: A computer program that teaches the microscopic examination of urine sediment. Clin Chem. 1995; 41: S203-204 (abstract).

4. Astion ML, Orkand AR, Olsen GB, Pagliaro LJ, Wener MH. ANA-Tutor: a computer program that teaches the anti-nuclear antibody test. Lab Med 1993; 24:341-344.

5. Astion ML, Rank J, Wener MH, Torvik P, Schneider JB, Killingsworth LM. Electrophoresis Tutor: an image-based personal computer program that teaches the clinical interpretation of protein electrophoresis patterns of serum, urine, and cerebrospinal fluid. Clin Chem. 1995; 41:1328-1332.

6. Astion ML, LeCrone CN, Cookson BT, Orkand AR, Curtis JD, Pagliaro L, Wener MH, McGonagle L, Fine JS. Laboratory-Tutors: personal computer programs that teach the interpretation of image-based laboratory tests. Clin Lab Sci 1996; 9: 44-47. 


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