Resumen Se trata de un caso de melanoma maligno que se presenta con hallazgos clínicos e histopatológicos de queratosis seborreica. Puesto que no es un fenómeno infrecuente, este caso subraya la importancia de evaluar mediante biopsia lesiones con apariencia de queratosis seborreicas. Creemos que ésta debe ser considerada como una forma de presentación del melanoma. Una disminución de las evaluaciones histopatológicas rutinarias de aparentes queratosis seborreicas puede incrementar el número de diagnósticos erróneos en estos casos.

Introducción La queratosis seborreica es la lesión cutánea más común en la población geriátrica y se presenta con apariencias clínicas e histopatológicas variables (1,2). El diagnóstico diferencial resultante se amplía además por la aparición simultánea de queratosis seborreicas y una segunda lesión coincidente, benigna, in situ o maligna (3-6). Presentamos un caso de un melanoma con hallazgos clínicos e histopatológicos que recuerdan a una queratosis seborreica, que fue enviado como tal por un dermatólogo experimentado. La posibilidad de melanoma debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de estas lesiones. Caso Clínico Una mujer caucásica de setenta y cinco años fue enviada a una clínica cercana por una lesión elevada en su muslo derecho. Ella había notado que el color de la lesión, entre tostado y gris claro, estaba cambiando. Tras su examen, un dermatólogo experimentado la describe como una lesión oval, áspera, granulosa, con un borde un poco irregular, que mide 1.7 x 0.9 cm. Clínicamente parecía una queratosis seborreica irritada y fue biopsiada debido a su tamaño, las leves variaciones en su coloración y la historia de cambio de color. En la solicitud de la biopsia se leía el diagnóstico de "Queratosis Seborreica Irritada". El examen histopatológico de una biopsia profunda por afeitado muestra a bajo aumento la silueta de una queratosis seborreica (Figs 1 y 2), incluyendo zonas escamosas, similares a un papiloma, y pseudoquistes córneos (Fig. 3). El diagnóstico final fue un melanoma maligno de extensión superficial con nivel III de Clark, Breslow de 1.44 mm y probable fase de crecimiento vertical, que simula una queratosis seborreica (Figs. 4,5,6,7).

La biopsia por afeitado de la lesión presenta la silueta típica de la queratosis seborreica(Fig. 1) con zonas escamosas, parecidas a papilomas, y pequeños pseudoquistes corneos(Fig. 2).

	FIGURA 5	FIGURA 6

El diagnóstico final fue de melanoma maligno de extensión superficial, nivel de Clark III, Breslow de 1.44 mm, con probable fase de crecimiento vertical, simulando una queratosis seborreica (Figs. 3, 4, 5, 6). Curso Clínico Un margen periférico del espécimen estaba claramente invadido por el melanoma y se realizó una nueva excisión quirúrgica de rutina. La paciente no presenta metástasis en la exploración después de más de un año de seguimiento. Discusión Una presentación de un melanoma simulando queratosis seborreica no es un hecho aislado a pesar de su aparente infrecuencia (7,8). Blessings y cols. (9) recogen 20 casos del mismo; en un 50 0e los cuales se había hecho un diagnóstico clínico de lesión benigna. Ocho de esos casos tenía metástasis, y siete de ellos murieron por su enfermedad. Entre otras conclusiones está la de que estas lesiones tienen peor pronóstico. Inicialmente, un 10 0e los casos fueron diagnosticados erróneamente como benignos en un examen histopatológico lo que indica la posibilidad engañosa de que coincida el error clínico e histopatológico. Ellos sugieren utilizar el nombre de Melanoma Verrucoso para estas lesiones. En una carta al editor, un dermatólogo ha observado una "sensación" diferente cuando realiza curetaje de lesiones diagnosticadas clínicamente de queratosis seborreicas que histopatológicamente fueron después melanomas malignos (10). En los tres casos diferentes descritos, todos ellos localizados en la espalda, se encuentra mayor dificultad al curetar, una superficie más friable y mayor sangrado al compararlos con queratosis seborreicas de "rutina". En los casos previamente descritos, y en el actual no se dispone de imágenes clínicas de la lesión, presumiblemente debido, al menos en parte, a que las lesiones tenían la apariencia clínica de una queratosis seborreica irritada cuando fueron biopsiadas. Esto indica la necesidad de biopsiar y estudiar histopatológicamente lesiones que parezcan queratosis seborreicas inusuales. Los hallazgos clínicos clásicos que sugieren melanoma han sido previamente referidos. Una revisión de 10 000 queratosis seborreicas con la realización de un segundo diagnóstico patológico no muestra melanomas y sí 14 casos de carcinoma basocelular, 11 de los cuales se interpretan como desarrollados dentro del epitelio de la queratosis seborreica, más que como un tumor coincidente (11). Existen descripciones de hiperqueratosis, papilomatosis, quistes córneos y crecimiento hacia abajo a modo de encaje de la epidermis tanto en nevus intradérmicos como en compuestos; en cambio, no se han descrito factores causales específicos que relacionen los nevus con los cambios epidérmicos de las lesiones, cambios que simulan queratosis seborreicas (12). Al igual que los nevus melanocíticos benignos pueden inducir cambios similares a queratosis seborreicas en la epidermis suprayacente, también lo puede hacer el melanoma. Creemos importante para los clínicos y los patólogos recordar dicho fenómeno. Bibliografía 1. Cashmore RW, Perry HO. Differentiating seborrheic keratosis from skin neoplasm. Geriatrics, 1985, 40:69-75. 2. Fitzpatrick, Thomas B Arthur Z. Eisen, Klaus Wolff, Irwin M. Freedberg, K. Frank Austen. Dermatology in General Medicine: McGraw-Hill, 4th ed., 1993, pp 855-58. 3. Cascajo CD, Reichel M, Sanchez JL. Malignant neoplasms associated with seborrheic keratoses: an analysis of 54 cases. Am J Dermatopathol, 1996, 18:278-82. 4. Burgess MC, Smith WB, Keeling JH. Seborrheic keratosis with trichilemmomas masquerading as melanoma. Cutis, 1994, 54:351-53. 5. Yakar JB, Sagi A, Mahler D, Zirkin H. Malignant melanoma appearing in seborrheic keratosis. J Dermatol Surg and Oncol, 1984, 10:382-83. 6. Rapini RP. Seborrheic keratosis? J Dermatol Surg Oncol, 1985, 11:74. 7. Kuehnl-Petzoldt C, Berger H, Wiebelt H. Verrucous-keratotic variations of malignant melanoma. A clinicopathological study. Am J Dermatopathol, 1982, 4:403-410. 8. Suster S, Ronnen M, Bubis JJ. Verrucous pseudonaevoid melanoma. J Surg Oncol, 1987, 36:134-137. 9 Blessing K, Evans AT, Al-Nafussi A. Verrucous naevoid and keratotic malignant melanoma: a clinico-pathological study of 20 cases. Histopathology, 1993, 23:453-458. 10. Field LM. Clinical misdiagnosis of melanoma as well as squamous cell carcinoma masquerading as seborrheic keratosis [letter; comment]. J Dermatol Surg and Oncol, 1994, 20:222. 11. Mikhail GR, Mehregan AH. Basal cell carcinoma in Seborrheic keratosis. J Am Acad Dermatol, 1982, 6:500-06. 12. Requena L, Sanchez M, Requena C. Simultaneous occurrence of junctional nevus and seborrheic keratosis. Cutis, 1989, 44:465-66.

© 1997 Dermatology Online Journal for use in electronic format, otherwise copyright is retained by the author(s)